您所在家庭人数____人，劳动力有____人
家庭人数____人 ____________
劳动力____人 ____________
家庭成员中就学人数为____人，幼儿园____人，小学____人，初中____人，高中____人，大学____人
就学人数____人 ____________
幼儿园____人 ____________
小学____人 ____________
初中____人 ____________
高中____人 ____________
大学____人 ____________
您的家庭年收入为____元？
1 万以下
1-3 万
3-5 万
5-10 万
10 万以上
您家的住宅建筑面积约为____平方米？宅基地面积约为____ 平方米？
住宅建筑面积：____平方米 ____________
宅基地面积：____ 平方米 ____________
您的家庭拥有交通工具（可多选）：自行车/电动车：____辆，小汽车：____辆
自行车/电动车：____辆 ____________
小汽车：____辆 ____________
如您家拥有小汽车，停车类型为？（可多选）
住宅内车位
单位停车
公共停车场
路边停车场
其他
您对目前住宅条件若不满意，原因是？（可多选）
房子太小
房子太旧
出行不便
阳光不充足
通风不好
其他
如果为了村子整体的环境提升，要拆迁您的房子并给予补偿，您愿意吗？
您认为目前公共交通出行存在的最主要问题是?（可多选）
公交站太远
公交车速太慢
公交换乘不便
公交班次太少
其他
您平时最常去村子的哪里聊天？（可多选）
村口
宗祠
大树下
桥头
河边的凉亭
院子里
其他
您认为村庄内缺少的服务设施有？（可多选）
超市
农贸市场
餐饮店
邮政电信等设施
文化活动中心
室外运动场地
青少年活动中心
老年活动中心
幼儿园
小学
农民学校
老年学校
其他