Serta-舒达“睡眠调查分析表”

1.完整的填写睡眠调差可以获得一份精美小礼品;2.我们会对您的睡眠状况进行分析,为您推荐适合您的床垫以及健康的睡眠方案,以微信或者邮件的形式给到您;3.另外我们会保护您的隐私不会将此资料泄露。
性别
身高
    ____________
体重
    ____________
年龄
4-12岁
13-29岁
30-60岁
60岁以上
平时几点睡觉
21点以前
21-23点
23-1点
1点以后
一般需要多长时间入睡
30分钟内
30-60分钟
1-2个小时
超过2个小时
无法入睡时会做什么
服用安眠药
看书电视
散步运动
吃东西
继续躺着
玩手机
其他
每天几点醒来
5-6点
7-8点
8-9点
9点以后
会以着样的方式醒来
闹钟唤醒
生物钟
自然醒
其他
睡觉时容易被吵醒么
有动静就会醒
动静大了会醒
很难被吵醒
其他
醒后状态
清醒自然
困倦疲乏
精神恍惚
现在使用的床垫
弹簧床垫
乳胶床垫
棕垫
特殊床垫
现在的床垫已经用了多少年
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
身体有无腰部疾病
并无疾病但平时有腰酸背痛
平时工作状况
长时间站立
长时间坐着
常弯腰运动
轻松自由
是否有以下睡眠问题
辗转反侧,睡眠深度不够
支撑力不足导致腰酸背痛
床垫过冷或过热
床伴干扰
床垫下陷
无任何睡眠问题
更换床垫后想带来什么改善
睡眠质量得到提升
加快入睡时间
改善腰酸背痛
清醒后感觉轻松舒适
购买床垫的预算
3000-5000
5000-10000
10000-20000
20000-40000
40000-70000
70000-90000
90000以上
姓名
    ____________
手机号码
    ____________
邮箱
    ____________
请准确填写地址,如您不方便来取礼品,我们可以按照您预留的地址以快递的方式寄出
省份
城市
区/县
街道
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