夏市村调查问卷

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日期

日期 ____________

时间

时 ____________

分 ____________

姓名

____________

性别

男

女

年龄

0--9

10--19

20--29

30--49

50以上

家庭人口

____________

教育程度

小学

初中

高中

大学/专科

居住情况

两年内

两年以上/出生至今

家庭灾难情况

无

有

身体健康情况

健康

良好

差

家庭年收入情况

1--3万

4--7万

8--9万

10万以上

收入来源

农产品,田地

工作收入

目前生活状态评分

选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★

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