员工和老年人交谈时，是否有称呼（如叔叔阿姨、爷爷奶奶、老师等）？
员工和老年人是否彼此熟悉，相处融洽？（如，微笑、眼神交流、抚触等）
员工和老年人之间是否采用积极的互动方式？（如，交谈、眼神交流、抚触、幽默等）
能否见到注册护士？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
员工是否帮助老年人进食进水？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
老年人是否能（或借助拐杖、步行器、轮椅）在机构内自由走动或移动？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
员工是否帮助部分老年人在机构内行走或移动？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
员工是否采用积极的方式与认知障碍老年人交流？（如讲话、抚触、陪伴等）
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
老年人是否打扮整齐？（刮胡子、梳头、指甲清洁且修剪整齐）
机构内是否有明显的尿液或粪便的气味？
到处都有
大多数区域有
间或有
几乎没有
完全没有
机构内是否有其他明显的难闻的气味？
到处都有
大多数区域有
间或有
几乎没有
完全没有
走廊是否光线充足？
非常昏暗
比较昏暗
有些光线
光线较充足
光线非常充足
老年人居室内是否光线充足？
非常昏暗
比较昏暗
有些光线
光线较充足
光线非常充足
认知障碍的老年人是否有机会去户外？
没有机会
偶尔获得协助
有时获得协助
经常获得协助
随时获得协助
其他老年人是否有机会去户外？
没有机会
偶尔获得协助
有时获得协助
经常获得协助
随时获得协助
老年人房间内是否有个性化的家具、照片或其他与过去有关的物品？
机构内是否有宠物（狗、猫、鸟等）和/或植物？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到
宠物和/或植物是否状态良好？
几乎见不到或状态非常差
比较差
一般
比较好
非常好
机构环境是否有家的感觉？
一点也不像家
有些点像家
一般
比较像家
非常像家
机构内是否有访客（家属、志愿者、社区成员等）？
几乎见不到
偶尔见到
有时见到
经常见到
总是见到