外一科疫情防控报表8.18

亲～，请留下您宝贵的想法，非常感谢您的参与！

是否与来自国内疫区的人员有密切接触

否

是（请描述）

姓名(实名)

____________

今日身体健康情况

家庭主要成员有无发热乏力咳嗽腹痛腹泻等症状

否

是（请描述）

填写即时体温是否超过37℃

否

是(请填写具体体温)

是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难，腹痛腹泻等症状？

否

是（请描述）

是否与境外回国人员有密切接触

否

是（请描述）

家庭主要成员是否与境外回国人员有密切接触

否

是（请描述）

昨日下午及夜间体温是否超过37℃

否

是(请填写具体体温)

家庭主要成员是否与来自国内疫区的人员有密切接触

否

是（请描述）

有无特殊情况(例如体温曾超过37℃，境外亲属有回国计划，曾参加聚集性活动等等）需要说明的？

否

是(请具体描述)

举报

登录问卷网