福和小学五一班学生暑假信息统计表

尊敬的家长朋友：您好!我是福和小学五一班的班主任杨昆老师，为详细了解学生暑假状态，便于我们安排家访活动，请如实填写下表，谢谢您的配合!

学生姓名？

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学生暑假生活在哪里？

新县县城内

农村老家

其他

学生在暑假期间和谁生活在一起（填写监护人与学生的关系）？

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监护人的手机号码？

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家庭详细地址？（请尽可能填写详细，便于我们家访）

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学生暑假期间是否参加了课外辅导班？

参加了

没有参加

学生生活环境内是否有安全隐患？

有

没有

如有安全隐患，请描述。

日常生活中，家长是否配合学校对学生进行了以下安全教育？

交通安全教育

饮食安全教育

防溺水教育

用电安全教育

学生即将升入六年级，因毕业班事情繁多，需要家长的及时配合，所以建议今年所有人开通校信通，请填写一个移动手机号码？

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学生在暑假期间是否有阅读计划？

有

没有