甘心乐反馈问卷调查

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姓名
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性别
地址
省份
城市
区/县
街道
年龄
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眼睛变黄,干涩
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
皮肤瘙痒
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
尿液浑浊,颜色暗沉
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
大便颜色变浅
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
腹部肿胀
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
体重不健康(超重,体重不稳定)
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
食欲不振,甚至恶心,呕吐
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
记忆力衰退,情绪不稳定,容易发脾气
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
脸色发黄
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
容易困乏
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
气血不足(手脚冰冷)
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
长期失眠
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
无端感到疲惫,浑身无力,烦躁,焦虑忧郁
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之后(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
睡觉流口水,打呼,口臭口干
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
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头发爱出油,面部油亮
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
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大便稀粘腥臭,粘稠,消化不良,腰部赘肉增加,
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
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牙龈容易出血,伤口容易化脓,脸颊俩旁有肝斑
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
服用甘心乐之前(①无 ②轻度 ③中度 ④重度 ⑤极重度 )    ____________
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