生活方式评估(吸烟/饮酒)
您是否吸烟?
否
偶尔(每周2次以下)
经常(每周2次以上)
您的吸烟量?
5支以下
5~10支
5~10支
您的烟龄?
小于5年
5~10年
10~15年
大于15年
您被动吸烟吗?
没
偶尔(每周2次以下)
经常(每周2次以上)
您是否有戒烟的经历?
是
否
您是否饮酒?
否
偶尔
经常(每周2次以上)
您喜欢饮酒的种类?
啤酒
白酒
葡萄酒
您每天饮酒量?
一瓶以下
一瓶
一瓶以上
一两以下
一两
一两以上
250毫升以下
250毫升
250毫升以上
近一年,您常常喝酒的程度是?
未过量
适量
过量
过量酗酒
您醉酒后,经常次日早晨仍头痛、恶心、全身不适(宿醉)吗?
是
否
您的酒龄?
小于5年
5~10年
10~15年
大于15年
饮酒前是否吃主食?
是
否
您在醒酒后手抖吗?
是
否
身份证号码
____________
举报
相关模板
生活方式调查
生活方式及健康状况评估
吸烟/饮酒习惯与健康认知调研
生活方式调查表
健康生活方式与防癌
大学生的生活方式
更多免费模板
登录问卷网