南京江北地区结石患病率调查表
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姓名
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性别
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年龄
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民族
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电话
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职业
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身份证号码
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身高
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体重
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出生地
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现住址
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自然排石病史（手术史）
是
否
输尿管镜手术史（手术史）
是
否
输尿管软镜手术史
是
否
体外冲击波碎石史
是
否
经皮肾镜手术史
是
否
经皮肾镜手术史
是
否
腹腔镜输尿管切开取石史
是
否
腹腔镜肾切开取石史
是
否
开放输尿管切开取石史
是
否
开放肾切开取石史
是
否
有无高血压病史，如有，几级？
是
否
一级
二级
三级
四级
糖尿病病史
是
否
心脏病病人
是
否
肾病病史
是
否
痛风病史
是
否
甲状腺/甲状旁腺
是
否
其他代谢性疾病
是
否
出血性疾病史
是
否
反复泌尿道感染病史
是
否
存在畸形
是
否
相关外伤史
是
否
吸烟史
是
否
饮酒史
是
否
家族泌尿系结石史
是
否
现服用药物
____________
抗凝药物使用情况
是
否
确诊方式
B超
CT
X线
多久健康检查
____________
就诊原因
体检
有症状
其他不良生活习惯
久坐久卧
睡眠不足
经常憋尿
少饮水
饮食不规律
滥用药物
缺乏锻炼
不良性行为
不注意卫生
饮食习惯
肉类
海鲜
水果
蔬菜
动物内脏
豆制品
牛奶
巧克力
其他
目前诊断
肾结石
输尿管结石
膀胱结石
尿道结石
复杂结石
经济收入（年）
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文化程度
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