三（2）班学生健康信息日报表（8月17日）

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

有无特殊情况

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家庭成员身体情况（选择第二项需要填写情况说明）

健康

发热，咳嗽等

学生学号

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学生姓名

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学生及家长目前所在位置（不准确的，青岛班级群里发“定位截图”）

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

家人和孩子14天内是否有离开过盐城市区？

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孩子身体情况（选择第二项需要填写情况说明）

健康

发热，咳嗽等

学生体温（只填写数字，如36.5）

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