诊前信息-耳鼻喉科

感谢您在卓正出诊为便于诊所助理协调患者预约，正式出诊前，如下信息请您填写。填些过程中有疑问可联系李少丹danicali@distinctclinic.com；O(∩_∩)O谢谢

您的姓名

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英文名（开通内部账号等使用）

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个人邮箱（发送入职邮件用，若已提供可跳过不填）

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收款账号（首选招行，跨行可能会影响到账时间，以及收不到工资条）

银行卡号 ____________

开卡银行（如招商银行） ____________

开卡城市 ____________

APP预约页面医生介绍（更多参考内容请查看APP“卓正诊所”-“我要预约”页面）客户可见页面：诊所助理/护士可见页面：

最高学历及毕业医学院 ____________

国际认证资质 ____________

境外留学或进修经验中文及英文介绍（没有则填无） ____________

原工作单位全称 ____________

不接诊范围（年龄及某病症） ____________

专科题-标签（多选题，请选择接诊标签）

耳鼻喉内镜检查

鼻炎

鼻窦炎

中耳炎

咽炎

听力下降

眩晕

鼻出血

鼾症

儿童睡眠呼吸暂停

听力测试

成人及儿童耳鼻喉日间手术

鼓膜切开置管术

腺样体切除术

婴幼儿耳鼻护理

腺样体/扁桃体肥大

婴幼儿耳鼻护理

官网介绍（兼职医生可不填写）

自我介绍参考模板： ____________

本科及以上教育背景模板1：1998-2006 北京协和医学院博士模板2：2000-2005 重庆医科大学本科、2005-2008重庆医科大学硕士 ____________

工作语言（普通话、粤语、英语、日语等） ____________

国际认证模板1：英国皇家儿科医学院院士模板2：国际认证哺乳顾问（IBCLC）模板3：心理咨询师（国家二级） ____________

发表文章/著作 ____________

备注说明

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