8月19日泡泡班幼儿健康问卷调查

您好，感谢您能抽出宝贵的时间来参与此次调查问卷！

学生姓名

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今日是否与来自湖北、（尤其是武汉）、北京、新疆的人员有过较为密切的接触？

是（请简单描述）

否

填报日期

日期 ____________

今日是否出现发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？

是（请简单描述）

否

共同居住人身体状况

健康

其他状况

今日所在市，所在区（例:成都市青羊区）

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体温（℃）

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今日是否与疑似病人接触

是（请简单描述）

否

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