一、疼痛症状（4项问题）1)您在上星期内多常会感到腰背痛？
2)您弯下身时腰背痛有多严重？
0~2没背痛
2~4轻微
4~6—般
6~8剧烈
8~10无法忍受
3)您长久站立后时腰背痛有多严重？
0~2没背痛
2~4轻微
4~6—般
6~8剧烈
8~10无法忍受
4)您在上星期内因腰背痛从睡眠中醒来的情况有几次?
二、身体机能（4项问题）1)您在穿衣、裤、鞋、袜时有困难吗？
没有
一点困难，没以前灵活
有困难，尚能自己完成
部分需要帮忙
完全需要帮忙，无法自己完成
2)您能提举重物吗？
提举以下项目：菜篮或购物袋口 花盆口 凳子口 水桶口 自行车口 抱小孩□，您能完成几项？
没难度，全部能完成
有一点难度，1~2项无法完成
中等难度，3~4项无法完成
非常难，只能完成1~2项
全部无法完成
3)您能干家务活吗？
以下项目：做饭口 洗碗口 扫地口 搬桌子口 爬梯口 带小孩□，您能完成几项？
没难度，全部能完成
有一点难度，1~2项无法完成
中等难度，3~4项无法完成
非常难，只能完成1~2项
全部无法完成
4)您能爬楼梯上二楼或步行50米吗？
走很快，不用停下
走很慢，不要停下
走很慢，需要至少1次停下休息
需要别人中途帮助
无法完成或全程需要别人搀扶
三、社会适应能力（4项问题）1)您多常会走访不住在同一小区的亲戚朋友,或出外相约聚会、喝早茶、吃饭等？
一周1次或更多
一个月2~3次
一个月1次或更少
从不
2)您多常参加社区活动，包括打太极、体操、跳舞、唱歌、艺术表演等？
一周1次或更多
一个月2~4次
一个月1次或更少
从不
3)您多常会安排1次出外旅游（乘坐交通工具）？
不论次数，随家人安排
一年2次以上
一年1次或更少
嫌太麻烦或累人，从不出外
4)对自己的生活习惯，有无以下刻意改变：
需要佩戴腰围口 需要经常变换站姿或坐姿口 需要调整坐椅的高度,不坐矮発口
尽量将东西固定放置在接近视线水平口 借助工具（如钩子、竹杆等）捡取掉下的东西口 为了安全起见必须专门挑选合穿的鞋子口
0~1项
有2项
有3项
比3项更多
四、精神心理功能（4项问题）1)您是否不扶东西就担心跌倒？
3)若明确有骨质疏松，您认为您可能恢复正常生活么？
一定恢复，毫无疑问
很可能恢复，经常自勉
可能恢复，比较乐观
可能恢复，还是有点信心
不可能
4)若明确有骨质疏松，您乐意接受并坚持接受骨质疏松的治疗方案吗，包括服药、手术等？
非常乐意接受
可以接受，但不一定坚持
部分接受
害怕，可能接受
拒绝