气体活检健康人群问卷调查

姓名

年龄

性别

出生日期

出生地

生活最久的城市，在该地生活了多少年？

脉搏频率是多少？（次/分钟）

呼吸频率是多少？（次/分钟）

您早上早饭吃的是什么？

您是否吸烟？（吸烟请继续回答以下问题，不吸烟则不用回答）

从出生到现在是否吸烟超过100根？

你是否定期吸烟（固定时间间隔就要吸烟，有烟瘾）？

你是多大年龄开始吸烟的？

在过去24小时你吸了多少根烟？

平均每天吸烟多少根？

通常是怎么样吸烟的？

在过去12个月吸烟了吗？

你戒烟了吗？

你尝试过多少次戒烟？

在过去的12个月中你是否认真尝试戒烟至少超过24小时

你为什么戒烟

如果你已经完全戒烟了（最近12个月内），多久之前开始戒烟的？

你是否暴露在其他人吸的香烟烟雾里？

像这样暴露在其他人吸的香烟烟雾中多少年了？

平常一天中你暴露在香烟烟雾中多少小时？

关于你在工作生活中是否接触了以下特殊物质，以下物质的接触在一年或者一年以上且每星期至少有8小时的接触时间，则视为暴露。