学生健康信息日报表（8月24日）

特殊情况说明

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家长和孩子有无离开盐城市

有

无

家庭成员身体情况（选择第二项需要填写情况说明）

健康

发热，咳嗽等

目前所在地址

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

有无中高风险地区或境外人员接触史

有

无

学生姓名

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