北京大学国际医院中医科“三伏贴”登记表

您好!欢迎来到北京大学国际医院中医科进行三伏贴贴敷!

为加快您的贴敷就诊的进程,您可以在等候就诊时填写好本调查表,并在就诊时将填写结果出示给您的医师。

本表单采集的信息全部以昌平区卫生健康委下发并要示填写的《“冬病夏治三伏贴”贴敷登记表》内容制作,所收集的信息仅用于上报北京市中医管理局医政(基层卫生)处及北京针灸学会。

您的姓名:
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请输入您的手机号码:
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请输入您的身份证号:
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您的性别:
您的医保类型:
城镇职工
城乡居民
公费医疗
自费
其他
您是因为以下何种原因进行贴敷?
慢性支气管炎
支气管哮喘
慢性阻塞性肺疾病
过敏性鼻炎
从第一出现[Q6]的情况算起,到现在已经有几年了?请填写整数,不足1年请填 1。
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