| 姓名 | 电话 | |
| 爸爸 | ____________ | ____________ |
| 妈妈 | ____________ | ____________ |
| 语文 | 数学 | |
| 老师姓名 | ____________ | ____________ |
| 1、教师上课准备（是否充分，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 2、课堂互动（提问学生频率，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 3、课堂拓展（讲解教材以外的知识，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 4、纪律控场（是否安静有序，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 5、口号（喊口号次数，精神面貌，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 6、错题本/笔记本检查（满分10分） | ____________ | ____________ |
| 7、作业批改（是否认真负责，满分10分） | ____________ | ____________ |
| 8、微信课堂回复（满分10分） | ____________ | ____________ |
| 9、家长答疑（满分10分） | ____________ | ____________ |