顽固性口腔溃疡调查问卷
为了准备了解顽固性口腔溃疡的诱因特制作一下问卷,望大家准确填写,以此能找到真正共同的诱因
年龄段
10-16
17-29
30-45
45-80
性别
女
男
口腔溃疡多少年
____________
一年内口腔溃疡发病时间占多少比例
小于30%
30%
50%
80%
更多
是否抽烟
是
否
有抽烟史,已戒
饮酒是否过量
不饮酒
适量
过度
三餐是否及时
三餐正常
三餐时间不均衡
很少吃早餐
起床时间,休息时间
____________
从事行业
____________
工作压力强度,5级压力最大
1
2
3
4
5
婚否
已婚
未婚
夫妻生活每月次数
0
3-5
5-12
13-20
每天面对电脑时间
1-2小时
3-5小时
5-8小时
8-12小时
12小时以上
是否经常生气或发怒,5级为最容易发怒
1
2
3
4
5
生活在市区还是城镇
城镇
市区
两地平均
家族长辈兄弟是否有顽固口腔溃疡
是
否
身体体质如何,是否经常生病
极少生病
很少生病
一年病不超过5次
经常生病
吃饭口味
适中
偏淡
偏咸
维生素补充是否充足
不挑食,但没有刻意补充。
天天吃水果
有维生素补充
多选题
选项1
选项2
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