尊敬女士：
您好！感谢您在百忙之中参与此次的问卷调查，我是浙江工商大学的学生，为了调查女员工工作-家庭冲突的影响因素，以便了解和缓解女性的工作-家庭冲突，希望您根据自己的经验和实际情况来对问卷进行作答。本次问卷仅用于学术研究，不涉及任何商业途径，我们将会对您的个人信息和答案保密。希望您能认真完成，非常感谢您的配合！
1、您的年龄：
25岁以下
26-30岁
31-40岁
41-50岁
50岁以上
2、您的工作年限：
不满一年
1-5年
6-10年
11-20年
20岁以上
4、您家里有需要照顾的家人（包括子女、父母及其他亲人）
5、您的工作性质：
生产人员
销售人员
行政人员（包括后勤）
管理人员（包括人身、财务、信息）
工程技术人员
教育人员
其他
下列因素对工作-家庭的影响情况
| | 完全不能影响 | 影响较小 | 影响较大 | 影响很大 |
| 1、经常加班 | | | | |
| 2、工作压力大 | | | | |
| 3、经常出差 | | | | |
| 4、工作时间长 | | | | |
| 5、工作环境好 | | | | |
| 6、在单位的人缘好 | | | | |
| 7、工作自主性强 | | | | |
| 8、工作报酬满意 | | | | |
| 9、晋升机会大 | | | | |
| 10、工作让我的具有比较高的社会地位 | | | | |
| 11、工作十分投入 | | | | |
| 12、上司对工作很支持 | | | | |
| 13、上司会听取个人和家庭问题并给与建议 | | | | |
| 14、工作上是完美主义者 | | | | |
| 15、同事对我工作的支持 | | | | |
下列家庭因素对工作的影响情况
| | 完全不能影响 | 影响较小 | 影响较大 | 影响很大 |
| 1、我配偶的工作稳定 | | | | |
| 2、我配偶的工作时间固定 | | | | |
| 3、配偶做我的工作很支持 | | | | |
| 4、家人会分担家务和照顾小孩 | | | | |
| 5、家人会听取我的工作问题并给与建议 | | | | |
| 6、家人肯定我在工作中的付出 | | | | |
| 7、家庭的收入能满足家庭开支 | | | | |
| 8、家人能在我情绪低潮的时候给与我精神支持 | | | | |
| 9、家庭的责任大 | | | | |
| 10、家庭关系和睦 | | | | |