健康管理计划调查问卷

       亲爱的用户,欢迎您参加吾康科技举办的健康管理俱乐部,为了更好的为您服务,我们现在进行以下调查,请您如实填写并提交,我们确保您的个人资料的保密性。 
第一部分:个人基本信息
您的姓名是?
    ____________
您的性别?
您的姓名是?
    ____________
身高
    ____________
体重
    ____________
出生年月
    ____________
每周工作时间
不到20h
20-40h
41-60h
超过60h
工作时间中主要工作内容(超过25%):(可多选)
伏案工作
搬运物品
站立
步行
驾驶
其他
第二部分:个人病史
最近一次医学体检日期
    ____________
最近一次体能测试日期
    ____________
以下身体部位是否做过手术?请选择:
背部
心脏
肾脏
眼睛
关节
颈部
耳部
肺部
疝气
其他
如果下述现象经常发生必须引起医学重视,若存在,请写出代表其发生频率的数字(5=非常频繁    4=相当频繁   3=有时候   2=不常见   1=几乎没有)
咯血    ____________
腹痛    ____________
腰背痛    ____________
腿痛    ____________
肩臂痛    ____________
胸痛    ____________
关节肿胀    ____________
虚弱感    ____________
眩晕    ____________
轻微活动即感觉气急    ____________
心悸或心跳过快    ____________
一般性活动即引起严重疲劳    ____________
第三部分:与健康有关的行为、态度
你吸烟吗?
如果是的话,每天吸烟的数量:
1-9支
10-19支
20-39支
40支以上
是否经常运动
你每周一般有几天进行累计30min以上的中等强度运动?
0
1
2
3
4
5
6
7
8次以上
你每周一般有几天进行20min以上的剧烈运动?
0
1
2
3
4
5
6
7
8次以上
现在的体重是
    ____________
一年前的体重是
    ____________
21岁时的体重是
    ____________
我是一个没有耐心、有时会失去理智,难以驾驭的人。(1=强烈反对  2=一般性反对  3=有一点反对  4=有一点同意  5=一般性同意  6=非常同意)
    ____________

25题 | 被引用5次

使用此模板创建