儿童基本资料
学 校 ____________
姓 名 ____________
性 别 ____________
出生年月 ____________
年 级 ____________
填 表 人 ____________
听力障碍
A1 轻度听障：好耳听力损失在41-60dBHL之间。
A2 中度听障：好耳听力损失在61-80dBHL之间。
A3 重度听障：好耳听力损失在81-90dBHL之间。
A4 极重度听障：好耳听力损失在91dBHL以上。
A5 听力正常
智力障碍
B1 极重度智力障碍：IQ值在20或25以下，适应行为极差。
B2 重度智力障碍：IQ值在20-25或25-40之间，适应行为差。
B3 中度智力障碍：IQ值在35-50或40-55之间。适应行为不完全。
B4 轻度智力障碍：IQ值在50-70或55-75之间。适应行为低于一般人的水平。
B5 智力正常
自闭症
C1 轻度自闭症：自闭可能低，葛氏量表79分以下，CARS量表30分。
C2 中度自闭症：自闭可能中等，葛氏量表80-120分，CARs量表31~36分。
C3 重度自闭症：自闭可能高，葛氏量表121分以上，CARS量表37分以上。
C4 非自闭症
脑瘫
D1 轻度脑瘫：独立行走，但登梯时可能需要助器。
D2 中度脑瘫：活动受限，需要辅助器械，轮椅等。
D3 重度脑瘫：不可以做任何活动，需要长期轮椅，并且需要看护推动。
D4 非脑瘫
1.听觉能力主要指该儿童能听到、听清、听懂他人说话的能力。该能力分为0-7级。 请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
0 察觉不到日常环境中的声音。
1 能察觉到日常环境中的声音。
2 对说话声有反应。
3 能识别日常环境中的声音。
4 能不借助唇型识别说话声。
5 能不借助唇型理解常用短语。
6 能不借助唇读理解交谈内容。
7 能和认识的人打电话。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
2.言语清晰度主要考察该儿童说话别人是否能听清。该能力分为1-5级。 请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
1 口语中出现的词汇听话者无法听清，主要通过手势进行日常交流。
2 听话者无法听清连贯的言语，但可听清单个词汇。
3 在有语境的情况下，听话者可集中注意力并结合唇型听清其连贯的言语。
4 对特殊儿童说话略有经历的人不需费力倾听即可听清连贯的言语。
5 一般人都能听清其连贯的言语，在日常生活中该儿童的话很容易理解。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
3.运动功能主要考察儿童粗大运动和精细运动能力。其中粗大运动主要包括儿童是否独立坐、站、走、跑、跳等；精细运动主要包括手的抓握、搭积木、使用勺子、划线临摹等。 请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
（1）粗大运动分级，该能力分为0-5级。
0 不能独坐。
1 能独坐，但不能独自站立。
2 能自主地完成坐站转换，但不能自主上楼梯。
3 能自主上下楼梯，能勉强进行跑和跳。
4 能双脚跳离地面，连续三次以上，但不能完成单脚跳的动作。
5 能完成单脚跳离地面三次以上。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
提升 该儿童此项能力您所需要的支持包括 （可多选）
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
（2）精细运动分级，该能力分为1-7级。
1 能用拇指食指拿积木，但不能搭积木。
2 能搭积木2-5块，但不能用勺（用勺外溢）。
3 能搭积木6-9块，用勺稍外溢。
4 能独自用勺，并能用笔画横线（近似）。
5 能描摹直线和圆。
6 能描摹三角形，十字和部分字母。
7 能描摹一些数字和简单字。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
4.语言能力主要考察儿童的词汇量、句长和句子结构的完整性。该能力分为1-5级。 请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
1 能用肢体语言表达，但没有词汇。
2 能正确使用的词汇比较贫乏，出现4字以内的句子，但句子结构不完整。
3 能正确使用的词汇比较丰富，出现10字以内的简单句，且句子结构完整。
4 能选择合适地词汇并能够使用复杂的句子。
5 能使用句子讲完整的故事。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
5.认知能力在本调查中对学前儿童主要考察其对物品功能、特征的把握以及对物品进行分类的能力；对学龄儿童主要考察其课堂中注意力和记忆力。该能力分为1-5级。 请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
（1）学前段（3-6岁）认知能力分级
1 不能独立演示物体的功用。
2 能独立演示物体的功用；不能根据颜色、形状、功能等对常用物品进行配对。
3 能根据颜色、形状、功能等对常用物品进行配对；但不能根据颜色、形状、功能等特征对常用物品进行单维分类。
4 能根据颜色、形状、功能等特征对常用物品进行单维分类。
5 能自定义分类标准将多种物品进行分类。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
1 各类课堂上都无法集中精力听讲，完全记不住讲课内容。
2 大部分课堂上难以集中精力听讲，能记住少部分讲课内容。
3 部分课堂能够集中精力听讲，能记住半数讲课内容。
4 大部分课堂上能够集中精力听讲，能记住大部分讲课内容。
5 各类课堂都能够集中精力听讲，能记住所有讲课内容。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
6.情绪行为问题主要考察儿童各种场合行为问题的出现与调控情况。该能力分为1-6级。
请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
1 在各种场合，都有异常行为出现，且完全无法控制。
2 大部分场合，有异常行为出现，且经疏导后可基本得到控制。
3 部分场合，有异常行为出现，且经疏导后得到控制。
4 少数场合，有异常行为出现，且经提醒可控制。
5 偶尔出现异常行为，可自控。
6 无情绪行为问题。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
7. 学习能力主要考察儿童阅读、书写和数学计算与运用能力。
选择后请判断该儿童此项能力提升的可能性和您所需要的支持。
请选择符合儿童实际情况的选项，每题只选一个。选择后请判断该儿童此项能力提升的需求、可能性和您所需要的支持。
（1） 儿童阅读能力主要考察儿童认字数量、对句子、段落的理解以及对理解过程的监控能力。该能力分为1-6级。
1 基本不认字
2 认字数量很少，且不太理解字的意义。
3 认字数量能达到大纲要求，且能理解字义。
4 能理解常用句子，但不能概括段落大意。
5 能概括段落大意，但不能进行理解监控。
6 能进行理解监控。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
（2） 书写能力主要考察儿童基本笔画及常用汉字的书写能力。该能力分为1-5级。
1 完全不能在纸上模仿基本笔画。
2 能在纸上模仿基本笔画，但不能临摹字。
3 能临摹字，但不能抄写字。
4 能抄写字，但不能听写字。
5 能听写字。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
（3） 数学计算与运用能力分级主要考察儿童的数学加减乘除的四则运算能力及解决应用题的能力。该能力分为1-5级。
1 认识10以内的数字，但不能进行加减运算。
2 能进行10以内加减运算，但不能进行20以内的2位数加减运算。
3 能进行20以内加减运算及10以内的四则运算，能完成简单应用题。
4 能进行20以内的简单四则混合运算，但不能完成较复杂应用题。
5 能完成较复杂应用题。
该儿童此项能力对日常生活、学习的影响程度
A. 影响非常大
B. 影响较大
C. 影响一般
D. 影响较小
E. 无影响
您认为该儿童此项能力提升的可能性
A. 提升空间非常大
B. 提升空间较大
C. 提升空间一般
D. 提升空间较小
E. 无提升空间
A. 相关康复技能培训
B. 仪器设备
C. 康复场所
D. 资金支持
E. 其它
除了以上提到的问题外，该儿童还有那些特殊需求，请列举 （可多选）
A. 经济支持
B. 心理辅导
C. 家长培训
D. 其它