湖南新化县儿童情况调查问卷

此调查问卷不记名、调查结果仅供研究使用，绝对保密，谢谢参与！

基本情况

姓名 ____________

性别 ____________

年龄 ____________

年级 ____________

你的联系方式 ____________

父亲的联系方式 ____________

母亲的联系方式 ____________

家庭住址 ____________

你在学校里,和你玩得好的同学多不多?

很多

一般

很少

没有

在学校里你的成绩怎么样？

很好

一般

不太好

父母外出打工情况

父亲外出打工

母亲外出打工

父母均外出打工

平时有零花钱吗？大概每个月多少零花钱？

有

没有

在家里和谁一起生活？

爷爷奶奶

姥姥姥爷

其他

父母多久回一次家

一个月一次

半年一次

一年一次

其他

时常感到孤独吗？

是的

不会

放学回家做的第一件事是什么？

吃东西

看电视

写作业

玩

其他

如果你的同学有困难向你求助，你会？

会热心帮助

勉强帮助

不帮助

在学校学习老师很关注你吗？

很关注

不太关注

不关注

你愿意和老师成为朋友吗？

愿意

不愿意

你知道父母外出打工的原因吗？原因是什么？

知道

不是很清楚

你想念外出打工的父母吗？

很想念

已经习惯了

你和父母多久联系一次？

一个月一次

半年一次

一年一次

其他

每年家庭收入是多少？

5000-10000元

10000元-20000元

20000-50000元

50000元以上

其他

在学习上出现过什么样的困难？

没有充足的学习工具

觉得学习方法不得当

其他

如果遇到困难你会怎么解决？

求助老师

求助同学

求助家人

自己想办法解决

其他

你的父母或者家中长辈希望你未来做什么？

____________

你的梦想是什么？

____________

你希望你10年之后的生活是什么样子的？

____________

希望暑假和同学一起玩吗？

希望

不希望

现在暑假期间有一个夏令营，你将会和你的同学一起度过5天，你愿意参加吗？

愿意

不愿意

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