团体基本资料调查

您好：
非常感谢您能拨空协助搜集本研究之团体实务问卷填写，本研究主要欲探讨心理咨询团体与心理治疗团体两者之正负向疗效因素的差异，以及成员愿意或不愿意自我暴露的因素等之间的相关。
所负责的主持人为新竹教育大学心理咨商学系教授许育光博士，将严守相关个案保护与研究保密伦理，且研究数据将采整合分析方式形成结论，不会对于个案进行分析，敬请放心。
本阶段主要为调查您现在进行和未来将要展开之团体工作，待收到您的讯息后我们将尽快寄上相关问卷档案，还烦请您于第八次前后，以及第十六次前后，帮忙邀请团体成员在团体结束后5到10分钟内，现场协助填写完毕。非常感谢您的帮忙!!

许育光博士敬邀

新竹教育大学教育心理与咨商学系
教授 & 咨商中心主任暨督导
辅导季刊主编/ 儿童青少年临床心理师
kevin@mail.nhcue.edu.tw
886-3-5213132 ext. 3820300
台湾新竹市南大路521号心咨系

一、领导者(心理咨询师)资料：

姓名：

____________

性别：

男

女

年龄（岁）：

____________

最高学历为：
（OO大学 OO系毕业或肄业）

____________

团体培训课程参与年资：（年）

____________

带领团体相关年资：
（几年团体实操经验，带过几个团体；例....）

____________

是否有专业心理工作相关执照？
（例如：無 / 有，O级心理咨询师，或其他工作执照）

____________

二、目前团体进行状况：

团体目前进行状况：

尚未开始

已经开始

若团体尚未开始，预计开始时间：（__年__月__日）

____________

参与人数：（人）

____________

单次时间长度：（分钟）

____________

总共进行次数：（次）

____________

团体进行之机构或地点：

____________

若团体已经开始，开始时间为：（__年__月__日）

____________

若团体已经开始，已经进行次数：（次）

____________

三、团体组成（或预计组成）：

成员年龄范围（例：18岁-25岁）

最小（岁） ____________

最大（岁） ____________

性別：（例：男5位，女4位）

男（位） ____________

女（位） ____________

成员来源与背景简述：

____________

四、是否希望收到您的团体之整体资料分析？

我们将统整您的团体资料给您参考（相关讯息为您的团体成员整体相加数据，不透露个别数据），若您希望收到还请留下电子邮箱。

是

否

您的常用电子邮箱：

____________

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