优胜少年游（三天三夜）——学员信息收集表

校区所在地区：

校区投资人姓名：

录入人姓名：

预报名营期：

学员姓名：

性别：

出生日期： （格式： 2000年8月18日 或 2000-08-18 ）

身份证号码（为学员购买保险的重要依据，请务必仔细核对）：

所在年级（暑期前）： （格式： 小学五年级 或 初中二年级 或 高中二年级 ）

民族：

联系电话（手机）：

QQ或微信：

家长姓名：

家长与学员关系：

家长联系电话（手机）：

家长电子邮箱：

学员身体建康状况：（如需工作人员特殊关注，请说明）

学员过往病史、过敏史：

是否晕车：

是否为穆斯林：

特长：

曾获得何种奖项：

以下为“优胜少年游”将陆续推出的游学活动主题，请勾选您感兴趣的选项：

（最少选1项，最多选3项）