您的出生年份是
1980
1981
1982
1983
1984
1985
1986
1987
1988
1989
1990
1991
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
1999
2000
您的民族是
汉族
壮族
满族
回族
苗族
维吾尔族
土家族
彝族
蒙古族
藏族
布依族
侗族
瑶族
朝鲜族
白族
哈尼族
哈萨克族
黎族
傣族
畲族
傈僳族
仡佬族
东乡族
高山族
拉祜族
水族
佤族
纳西族
羌族
土族
仫佬族
锡伯族
柯尔克孜族
达斡尔族
景颇族
毛南族
撒拉族
布朗族
塔吉克族
阿昌族
普米族
鄂温克族
怒族
京族
基诺族
德昂族
保安族
俄罗斯族
裕固族
乌孜别克族
门巴族
鄂伦春族
独龙族
塔塔尔族
赫哲族
珞巴族
您的宗教信仰是
无
佛教
道教
伊斯兰教
天主教
基督教(新教)
其他
您的家庭类型是（先后在不同家庭中生活过一段较长的时期，或家庭结构符合多种情况的可多选，否则单选）
正常家庭
离丧家庭（父母分居、离婚或一方死亡的家庭）
再婚家庭
领养家庭
隔代家庭（ 祖代和孙代组成的家庭）
三代家庭
再婚家庭：夫妻双方或一方为二婚
同性家庭
其他
您是否曾经遭受过来自亲代的身体暴力？ *亲代：即您父母那一代人（包括叔叔、阿姨等）。身体暴力：即通过对受害人的身体施加暴力，对其身心造成伤害的行为。具体形式有殴打、禁食、谋杀等。
在您所受身体暴力中，施暴者（或不确定的施暴者）的身份是？（如父亲、母亲）
在您遭受身体暴力最频繁的时期，您多久遭受一次身体暴力？（选择最能准确描述情况的选项）
数年才一次
每年不足三次
每年三次及以上
每月不足三次
每月三次及以上
每周不足三次
每周三次及以上
每天
不清楚
您所遭受的身体暴力在何时停止了？
6岁以前
6~12岁
13~18岁
18岁以后
至今未停止
已停止，但不清楚时间
您是否曾经遭受过来自亲代的性暴力？ *性暴力：通过与受害人产生性接触，对其身心造成伤害的行为。具体形式有强奸、强奸未遂、性骚扰（即通过带性暗示的言语或动作，引起受害人的不悦感，或用肢体接触受害人的性别特征部位）等。
在您所受性暴力中，施暴者（或不确定的施暴者）的身份是？（如父亲、母亲）
您是否曾经遭受过来自亲代的精神暴力？ *精神暴力：通过对受害人的精神施加暴力，对其身心造成伤害的行为。具体形式有语言威胁，污辱，诽谤中伤，无视等。
在您所受精神暴力中，施暴者（或不确定的施暴者）的身份是？（如父亲、母亲）
您是否曾经遭受过来自亲代的经济暴力？ *经济暴力：通过经济手段控制受害人，对其身心造成伤害的行为。具体形式有限制生活费、监控花销、经济威胁等。
在您所受经济暴力中，施暴者（或不确定的施暴者）的身份是？（如父亲、母亲）