| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| 您喜欢安静懒得说话吗？ | |||||
| 您面色晦暗或容易出现褐斑吗？ | |||||
| 您容易有黑眼圈吗？ | |||||
| 您口唇颜色偏暗吗？ | |||||
| 您口唇的颜色比一般人红吗？ | |||||
| 您皮肤或口唇干吗？ | |||||
| 您面部两颧潮红或偏红吗？ | |||||
| 您两颧部有细微红丝吗？ | |||||
| 您腹部肥满松软吗？ | |||||
| 您有额部油脂分泌多的现象吗？ | |||||
| 您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？ | |||||
| 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？ | |||||
| 您容易生痤疮或疮疖吗？ | |||||
| 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗？ | |||||
| 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ | |||||
| 您精力充沛吗？ | |||||
| 您容易疲乏吗？ | |||||
| 您容易精神紧张、焦虑不安吗？ | |||||
| 您多愁善感、感情脆弱吗？ | |||||
| 您容易感到害怕或受到惊吓吗？ | |||||
| 您说话声音低弱无力吗？ | |||||
| 您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？ | |||||
| 您感到口苦或嘴里有异味吗？ | |||||
| 您感到眼睛干涩吗？ | |||||
| 您感到口舌干燥总想喝水吗？ | |||||
| 您感到胸闷或腹部胀满吗？ | |||||
| 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？ | |||||
| 您感到手脚心发热吗？ | |||||
| 您感觉身体脸上发热吗？ | |||||
| 您无缘无故叹气吗？ | |||||
| 您容易忘事（健忘）吗？ | |||||
| 您比别人容易患感冒吗？ | |||||
| 您嘴里有黏黏的感觉吗？ | |||||
| 您平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵着吗？ | |||||
| 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ | |||||
| 您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？ | |||||
| 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ | |||||
| 您身上有哪里疼痛吗？ | |||||
| 您胁肋部或乳房胀痛吗？ | |||||
| 您咽喉部有异物感且吐之不出，咽之不下吗？ | |||||
| 您感到怕冷衣服比别人穿的多吗？ | |||||
| 您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的空调，电扇等）吗？ | |||||
| 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？ | |||||
| 您容易气短（呼吸急促，接不上气）吗？ | |||||
| 您容易心慌吗？ | |||||
| 您容易失眠吗？ | |||||
| 您容易头晕或站起时眩晕吗？ | |||||
| 您活动量稍大就容易出虚汗吗？ | |||||
| 您手脚发凉吗？ | |||||
| 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ | |||||
| 您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ | |||||
| 您没有感冒时也会打喷嚏吗？ | |||||
| 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？ | |||||
| 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？ | |||||
| 您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗？ | |||||
| 您容易便秘或大便干燥吗？ | |||||
| 您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗？ | |||||
| 您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？ | |||||
| 您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？ | |||||
| 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？ |
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