青少年视力情况调查表

您好! 十分感谢您在百忙之中抽出时间参与我们的问卷调查。本调查不做商业用途,不会给您带来不必要的麻烦,希望您能在百忙之中抽出时间填写此问卷,谢谢!
您的性别是
您的年龄在
7~10岁
10~12岁
12岁~15岁
15岁~17岁
您是否近视
您镜片的度数大致在
100以下
100~200度
200~300度
300~400度
400~500度
500~600度
600度以上
你平时戴眼镜是
整天都带
需要的时候带
基本都不带
您会定期检查自己的视力吗
不会
您有带隐形眼镜吗
没有
您经常做眼保健操吗
经常
偶尔
从不做
您两只眼睛镜片的度数平衡吗
平衡
左眼度数高,右眼度数低
右眼度数高,左眼度数低
您有散光吗
没有
您平时在看书学习的中间会有让眼睛放松的时间吗
没有
您平时注意用眼的卫生吗
注意
不注意
您觉得您是因为以下哪些原因导致近视的
看书的时间过长
看电脑、电视的时间过长
坐姿不正确
其他

13题 | 被引用308次

使用此模板创建