口腔健康状况调查表

       您好,我们四川大学华西口腔医学院的大二学生,我们正在进行暑期实践活动,想了解吉林/重庆/四川的口腔健康状况,并希望从中得出一些结论。问卷是不记名的,您的认真填写将为我们提供最好的信息,感谢您花时间填写此问卷。  我们承诺此次问卷仅供学习研究,不对外公布,非常感谢您的支持与合作!
                                                                                                                  四川大学华西口腔医学院2013级学生
                                                                                                                    于照晗、李欣蔚、郝渝、赵凌屹、蒋悦赟
                                                                                                                         2014年7月-8月
填答说明: 填答问卷时请独立完成,,选项没有正确答案,请根据您的实际情况选择选项或填   
性别
年龄
    ____________
1、您一天刷几次牙?         
一次
两次
三次
三次以上
2、您是否饭后漱口?        
3、您一般在早上什么时间刷牙?
早餐前
早餐后
不刷
4、晚上睡前刷牙吗?
不刷
5、您多久更换牙刷?
一个月
两个月
三个月或以上
只要牙刷不坏就不更换
6、购买牙刷时是否会特别选择牙刷类型?
7、您是否使用牙签?
经常
偶尔
从不
8、您是否使用牙线?
经常
偶尔
从不
9、以下哪些口腔问题曾经困扰过您?
牙齿发黄
牙龈出血
口腔异味
有蛀牙
牙痛
10、如果您有口腔异味您会选择什么办法来解决?
使用漱口水、口香糖、口腔清新剂等口腔相关产品
认真刷牙或者清洁舌苔
到医院就诊
11、您大概多长时间会去医院检查牙齿?
三个月
六个月
一年
一年以上
牙痛了才会去
12、如果您有口腔问题,您觉得是哪些原因造成的?
没有足够的口腔保健知识
爱吃甜食、刷牙不认真
牙齿本身不是很好
其他原因
13、您的口腔保健知识是通过以下哪些途径获得的?
电视/广播/网络
报刊/杂志/科普读物
家人、朋友
医院宣传栏
口腔医护人员
社区健康教育活动
学校
14、您曾经患过哪些口腔疾病。或曾经有哪些症状?( 如龋齿、牙齿脱落、牙痛、牙龈出血、口臭、常发性口腔溃烂、牙齿松动等)
    ____________
15、您是否有过过度使用牙齿的情况(如咀嚼过硬的物体)?
15、您认为牙齿的健康和美观是否对您的生活、工作影响情况
没有影响
有一点影响
有比较重要的影响
16、您认为是否有必要有个人的牙科医生进行家庭的口腔卫生保健?
没有必要
可以考虑
非常必要

19题 | 被引用46次

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