易养饭堂前期调查问卷

您的性别是

男

女

您的年龄是

50-55岁

55-60岁

60-65岁

65-70岁

70岁以上

您的学历是

小学或初中

高中

大专或本科

硕士及以上

您现在的养老生活方式是

居住在社区，由子女在家照顾

居住在社区，由自己照料自己

居住在社区，自己照料自己，辅之以社区医疗、老年餐饮、老年娱乐等社区养老服务

居住在养老院、老年公寓等社会养老机构并享受相应服务

您知道您所在的社区有没有提供居家养老服务呢？

有，而且做的比较完善

有，但是没什么作用

没有

不知道

平时您怎么解决三餐问题？（早上）

在外面吃

买回家吃

在家里做饭吃

其他

平时您怎么解决三餐问题？（中午）

在外面吃

买回家吃

在家里做饭吃

其他

平时您怎么解决三餐问题？（晚上）

在外面吃

买回家吃

在家里做饭吃

其他

如果在外面吃饭（早饭除外），价格范围多少您能接受？

5-8元

8-12元

12-15元

15-20元

20元以上

没有范围

您现在的主要经济来源

工作收入

退休金

子女供给

政府生活补贴

无收入来源

请问您每月的可支配收入是（自己或老俩口）

800元以下

800～1500元

1500～3000元

3000～5000元

5000元以上

您是否有养老保险

有

没有

您是否有医疗保险

有

没有

您是否购买过商业养老保险

有

没有

您参与过什么形式的商业养老保险介绍？

社区派发的传单

社区集中推介大会

上门推介

主动咨询过相关机构

从没接触过

您多久到专业体检机构做一次体检

1个月1次

3个月1次

6个月1次

1年1次

不固定

没去过

您平时的娱乐活动主要有哪些？（可多选）

上网

看电视

读书、看报

书法、作画

打牌、下棋

唱歌、跳舞

台球、羽毛球等球类

旅行

摄影

看电影、话剧、戏曲

养花、养宠物、种菜

自己做一些东西如，织毛衣

烹饪

您觉得社区是否有必要建设“日间照料站”？

有必要

没必要

无所谓

从没听说过

您认为社区居家养老服务应为老人应该提供下列哪些服务？（可多选）

生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等）

饮食供应

代购日常用品

陪同看病

医疗保健

紧急救助

送医送药上门

休闲娱乐活动

老年人学习培训

心理护理（聊天解闷，心理开导等）

身体锻炼

法律服务

以上都不需要

目前与您沟通交流较多的人有哪些？（可多选）

配偶

亲戚

朋友、同事

邻居

社区工作人员

如果有厂家直销的公益药品，您是希望是哪类药品？（可多选）

保健品（维生素等）

心血管等慢性疾病药

常备药品（感冒药、止疼药、胃药等）

不需要

您是否购买过家政服务？

有

没有

您从哪些渠道了解家政服务的？（可多选）

报纸

网上

杂志

广播

朋友介绍

没了解过

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