本问卷采用不记名调查，仅用于征集失独老人经济生活及养老问题的一些意见，对于本次调查信息绝对保密，请放心填写,感谢您的参与。
1.您日常主要的收入的来源
自己劳动所得
退休金或养老保险
政府补助
亲戚朋友接济
其它（请在后面的方框中填写）
2.您现在平均每月的月收入是多少
500元以下
500元到1000元
1000元到2000元
2000元以上
4.您对政府每月的补贴期望是
300元到500元
500元到800元
800元以上
5.您理想的养老场所是
社区养老
养老院养老
特殊失独家庭养老院养老
其它（请在后面的方框中填写）
9.（多选题）您主要担忧哪些方面的问题
没有经济来源
等到年老体弱时没有人进行日常照顾
没有监护人就医有困难
没有担保人，很难进入养老院养老
精神压抑
其他（请在后面的方框中填写）
11.（多选题）您认为志愿者可以为你提供哪些帮助
定期陪您聊天，锻炼
定期为您整理房间，打扫家务
节假日给您送上祝福，与您同乐
做您的干儿子，干女儿
组织失独者集体活动
为急需帮助的失独者募集资金
从事心理医生工作的志愿者为失独者提供心理辅导
其他（请在后面的方框中填写）
12.您觉得政府下一步主要提供失独老人哪方面的帮助
加大物质帮扶
加大精神关爱
提供居住养老服务
其它（请在后面的方框中填写）