您的年龄（ ）
20岁以下
20-35岁
35-50岁
50岁以上
您从事的职业（ ）
服务员
建筑工人/工厂生产工人
管理人员
做小生意等自谋职业
开办企业
保安
其它职业
您现在在城镇的住房是（ ）
单独租的
和人合租的
借住亲友的
购买商品房
自建的
单位提供
其他
您的家庭收入主要来源（）
①农业收入
②外地打工收入
③从事非农产业经营收入
④其它途径
您的家庭年收入状况（ ）
①1万以下；
②1—3万元；
③3万-5万 ；
④5万-8万；
⑤8万以上；
您的家庭成员构成（ ）
①单身1人；
②夫妻俩1代家庭；
③和子女一起2代人家庭；
④和父母一起2代家庭；
⑤3代人一起生活的家庭；
⑥其他；
您认为您在城镇生活（ ）
①没什么困难，想在城镇定居；
②有些困难，但能克服，想在城镇定居；
③没什么困难，但仍想回老家；
④困难，但相信慢慢能克服，所以暂时还不想回老家去；
⑤很困难，因此想回老家去了
11、家里共有多少亩承包地(从集体承包的地，如果没有就填0)
| | 请填空1 | 请填空2 |
| 耕地＿＿亩＿＿分(包括水、旱地) | ____________ | ____________ |
| 水面＿__亩__＿分 | ____________ | ____________ |
| 山地＿＿亩＿＿分 | ____________ | ____________ |
| 林地＿＿亩_＿分 | ____________ | ____________ |
| 牧地＿＿亩＿＿分 | ____________ | ____________ |
您家原先的承包地是（ ）
①仍由自己承包并耕种
②仍由自己承包但基本上已荒废
③转包给别人耕种
④已由集体收回承包权
⑤己无土地，全部被征用
您对目前农村土地价值的主要看法是：第一（ ）、第二（ ）、第三（ ）
①基本生活保障；
②家庭收入的重要来源；
③农民的命根子 ；
④种地是农民的职业；
⑤给予归属感与安全感；
⑥乡村生活的身份标志；
⑦土地有增值的空间；
⑧其他
如果您家已搬迁到城镇且不再从事农业，您希望如何处置承包地（ ）
①被国家或集体征用；
②转包或租赁给别人；
③无偿地退还给集体；
④如果补偿合理，愿意退还给集体；
⑤先荒废一段时间再说；
⑥无论如何都要保留承包地；
⑦其他
15、如果补偿合理愿意退出（不愿意的无需回答），什么情况下您会将承包地退还给集体：第一（ ）、第二（ ）、第三（ ）
①给予合适的补偿金
②可以解决城里户口
③以土地置换城里的住房
④在城里有体面与稳定的工作
⑤如果子女都在城里生活与工作
⑥如果没有家庭成员在老家生活
⑦以土地置换养老保险与医疗保险
⑧可以解决子女就学或就业问题
⑨其他