关于大连旅顺口区养老环境及机构设施建设满意度调查问卷

您好,本次调查纯粹是基于大学生创新创业计划项目计划需要,不存在任何盈利性目的,我们向您承诺,本问卷绝对保证您的个人隐私安全,请您放心填写
个人基本信息(姓名、性别、职业、主要经济来源)
姓名    ____________
性别    ____________
职业    ____________
主要经济来源    ____________
年龄
0~30岁
30~50岁
50~65岁
65岁以上
收入
0~1000元
1000~3000元
3000~5000元
5000元以上
针对旅顺口区
您对大连市旅顺口区有所了解吗?
非常了解
一般了解
了解较少
不了解
您对旅顺口区的自然环境状况满意吗?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对旅顺口区的经济发展状况满意吗?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对旅顺口区的人文环境状况满意吗?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您认为旅顺口区适合建设成为养老示范基地吗?
非常适合
一般适合
不太适合
不适合
针对养老环境及机构设施建设
6、您会选择入住养老院的原因?
养老院热闹
儿女无时间照料
养老院医疗护理完善
其他
您预计入住养老院的时长?
0~5年
5~10年
10年~20年
一直居住
您认为下列哪项是您选择养老院的首要考量因素?
地理位置
医疗护理水平
费用
住宿饮食等条件
您对当前旅顺口区各养老院所属的地理位置是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您能接受养老院怎样价位的收费?(每月计算)
0~500元
500~1000元
1000~3000元
3000元以上
您对养老院周边环境是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对养老院的饮食条件是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对养老院的休闲娱乐设施是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对养老院的基本医疗护理是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您对养老院有关工作人员的服务态度是否满意?
非常满意
一般满意
不太满意
不满意
您认为现有养老院还存在哪些需要改进的地方?
    ____________
除了基本硬件设施,您还对什么有所需求?
    ____________
您对我们本次调查形式及内容有何意见和建议?
    ____________

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