阿尔兹海默病调查问卷

阿尔茨海默病又称早老性痴呆,它通常危害年龄高于65岁的老人。它以明显的精神方面的衰退为主要特征,表现为心智损坏,患者的社交与工作能力受阻碍。记忆力与思考能力也被破坏,包括记忆力丧失、严重的情绪摇摆不定、性格改变、周期性的抑郁、时空认知的混淆及无法集中注意力或沟通,并且状况在夜间更加严重,如不及时治疗,健康将逐渐恶化,直到患者完全失去各种能力,通常将在5年内死亡。

本问卷主要收集50岁以上人群,旨在了解记忆力下降情况及是否有阿尔兹海默病相关征兆。为临床阿尔兹海默病研究提供数据支持。有关个人信息不会向外透露。
您的姓名
    ____________
电话
    ____________
出生日期
    ____________
性别
文化
文盲
非文盲
身份证号码(可不填)
    ____________
现住址及邮编(可不填)
    ____________
您有没有吸烟的习惯?
有,现在有
以前有
没有
如有吸烟习惯
吸了多少年    ____________
每天吸几支    ____________
如果已戒烟,何时停止?    ____________
您有没有饮酒的习惯?
有,每天
有,偶尔
没有
如果每天饮酒,饮酒量是多少?
    ____________
您是否有高血压病(三甲医院明确诊断)
您是否患有高血脂症(三甲医院明确诊断)?
您是否患有糖尿病(三甲医院明确诊断)?
您平时是否很少吃蔬菜和水果?
您是否出现营养状况差?
您是否缺乏兴趣爱好,很少参加体育运动?
您是否经常把衣服穿反?
您是否对发生在周边的事很淡漠?
您是否有语言不流利,表达不了自己的意愿?(比如:总是提相同的问题,一句话重复多遍等)
您是否经常对他人猜疑?
您是否有性格多变,无目的性?
您是否孤单,独自一人居住?
您是否很少动脑筋?
在过去的一个月中,您是否出现睡眠问题?
在过去一个月中,您是否服用睡眠药物?
您的计算能力是否有下降?(生活中的经济问题,比如:不会算账了)
未下降
轻度下降
明显下降
您是否对时间和空间的判断力有所下降?(比如:记不清当前的年月日等)
未下降
轻度下降
明显下降
您的工作、学习能力是否有所下降?(比如:学习某些日常工具或者家用电器等有困难)
未下降
轻度下降
明显下降
您的记忆力是否有减退?(尤其是短期记忆)
未减退
轻度减退
明显减退
您的兄弟姐妹或父母是否有老年痴呆病人?
若有对老年期疾病的临床研究面向自愿参加的条件符合者,您是否愿意?(仅作为意向调查)
愿意
还不太确定
不愿意

32题 | 被引用7次

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