1. 心脏病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
2. 高血压
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
3. 肺病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
4. 糖尿病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
5. 溃疡或胃病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
6. 肾病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
7. 肝病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
8. 贫血或其他血液病
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
9. 癌症
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
10. 忧郁症
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
11. 骨性关节炎/退行性关节炎
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
12. 背痛
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
13. 风湿性关节炎
| | 是 | 否 |
| 您是否有该问题？ | | |
| 您是否为此接受过治疗？ | | |
| 该问题是否限制您活动？ | | |
14. 您现在是否有下列情况？（选出所有适用者）
季节性过敏如干草热
皮炎或其他慢性皮肤病
单侧上肢或下肢使用受限（缺失，瘫痪或无力）
慢性过敏或瘘管疾病
一个或两个眼睛视物困难，甚至戴眼镜时或者失明
聋或者用一个或两个耳朵听力困难
痔疮
16. 与一年前相比，您怎样评价您目前的总的健康状况？
比一年前好很多
比一年前好一些
与一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差很多
17. 下列这些项目是您在典型的一天中可能做的一些活动。您目前的健康状况是否限制您的这些活动？如果是，有多少？（请对每一项描述选出一个答案）
| | 是，限制很多 | 是，限制一点 | 否，没有限制 |
| a. 剧烈的活动，如跑步，举重物或参加激烈的运动 | | | |
| b. 中度的活动，如如移动桌子，推吸尘器，打保龄球或高尔夫 | | | |
| c. 举起或运输杂货 | | | |
| d. 爬几层楼梯 | | | |
| e. 爬一层楼梯 | | | |
| f. 弯腰，跪下或低头 | | | |
| g. 步行超过一英里 | | | |
| h. 步行几百码 | | | |
| i.步行一百码 | | | |
| j. 自己穿衣或洗澡 | | | |
18. 下列这些项目是您在典型的一天中可能做的一些活动。您目前的健康状况是否限制您的这些活动？如果是，有多少？（请对每一项描述选出一个答案）
| | 所有时间 | 大部分时间 | 很多时候 | 少数时候 | 从来没有 |
| a. 剧烈的活动，如跑步，举重物或参加激烈的运动 | | | | | |
| b. 中度的活动，如如移动桌子，推吸尘器，打保龄球或高尔夫 | | | | | |
| c. 举起或运输杂货 | | | | | |
| d. 爬几层楼梯 | | | | | |
| e. 爬一层楼梯 | | | | | |
| f. 弯腰，跪下或低头 | | | | | |
| g. 步行超过一英里 | | | | | |
| h. 步行几百码 | | | | | |
| i.步行一百码 | | | | | |
| j. 自己穿衣或洗澡 | | | | | |
19. 在过去的四周中，您有多长时间存在下列这些您工作或其他日常活动中的问题是由于您的身体健康因素造成的？（请对每一个问题都给出答案）
| | 所有时间 | 大部分时间 | 很多时候 | 少数时候 | 从来没有 |
| a. 减少您工作或其他活动的时间总量 | | | | | |
| b. 完成的量比您想做的要少 | | | | | |
| c. 在工作或其他活动的种类上受限制 | | | | | |
| d. 很难去履行工作或其他活动（比如活动需要额外的努力） | | | | | |
20. 在过去的四周中，您有多长时间存在下列这些您工作或其他日常活动中的问题是由于您的精神因素造成的？（请对每一个问题都给出答案）
| | 所有时间 | 大部分时间 | 很多时候 | 少数时候 | 从来没有 |
| a. 减少您工作或其他活动的时间总量 | | | | | |
| b. 完成的量比您想做的要少 | | | | | |
| c. 做工作或其他活动比平常粗心 | | | | | |
21. 在过去的四周中，您的身体健康或精神问题对您与家人、朋友、邻居或团体的正常的社交活动的影响程度有多大？（请选出一个答案）
22. 在过去的四周中，您的身体健康或精神问题对您与家人、朋友、邻居或团体的正常的社交活动的影响程度有多大？（请选出一个答案）
23. 在过去四周中，您的疼痛对您的正常工作（包括外面的工作和家务）的影响有多大？（请选出一个答案）
24. 这些问题是您在过去的四周中的感觉如何和您的偏爱或厌恶。
对于每一个问题，请给出最接近您感觉的一个答案。
| | 所有时间 | 大部分时间 | 很多时候 | 少数时候 | 从来没有 |
| a. 您觉得生活充实么？ | | | | | |
| b. 您是否觉得精神紧张？ | | | | | |
| c. 您是否觉得心情十分沮丧，什么也不能使您振作起来？ | | | | | |
| d. 您感觉到镇静而安宁吗？ | | | | | |
| e. 您感觉精力充沛吗？ | | | | | |
| f. 您觉得无精打采或心情沮丧吗？ | | | | | |
| g. 您觉得疲惫不堪吗？ | | | | | |
| h. 您觉得快乐吗？ | | | | | |
| i. 您觉得疲倦吗？ | | | | | |
25. 在过去的四周中，有多长时间您的身体健康或精神因素影响您的社交活动（像走访朋友、亲戚等）？（请选出一个答案）
所有时间
大部分时间
很多时候
少部分时间
从来没有
26. 下面每一项对您来说是正确还是错误？（请对每一个问题都给出答案。）
| | 绝对正确 | 大部正确 | 不知道 | 大部错误 | 绝对错误 |
| a. 我似乎比别人容易生病 | | | | | |
| b. 我像我认识的其他人一样健康 | | | | | |
| c. 我认为我的健康状况变糟了 | | | | | |
| d. 我的健康状况非常好 | | | | | |
27. 如果有的话，您目前为您的背部应用了什么药物？（请选出所有适合者）
没有
肌松剂（安定）
非激素类（如：Motrin）
麻醉药（吗啡）
激素（可的松）
28. 在过去的一周中，您经常应用止痛药吗，包括麻醉药或非处方药？（请选出一个答案）
每天三次或更多
每天两或三次
每两天一次
每周一次
根本不用
29. 您现在吸烟吗？（请选出一个答案）
是的
不，我最近这一年戒了
不，我早在一年前就戒了
我从不吸烟
30. 您一生中吸过至少100支烟吗？（请选出一个答案）
31. 您现在是每天吸烟，很多天吸一次，还是根本不吸？（请选出一个答案）
33. 您希望治疗后得到什么样的效果？（请对每一行选出一个答案。）
| | 没有希望 | 些许希望 | 有些希望 | 很希望 | 非常希望 | 不适用 |
| 缓解症状（疼痛，僵硬，肿胀，麻木，无力，不稳定） | | | | | | |
| 能做更多的家务或庭院活动 | | | | | | |
| 睡得更舒适 | | | | | | |
| 重返正常工作 | | | | | | |
| 锻炼或做一些休闲活动 | | | | | | |
| 预防将来残疾 | | | | | | |
34. 如果您不得不带着目前的症状度过您的休息时间，那么您的感觉如何？（请选出一个答案）
35. 如果您不得不带着目前的症状度过您的休息时间，那么您的感觉如何？（请选出一个答案）
针灸师
脊椎指压治疗者
急诊室
普通执业者
内科医师
按摩治疗学家
神经外科医师
正骨医师
疼痛门诊
理疗医师
36. 对您右前侧而言，请指明哪些地方影响或限制您的功能。
脖子
肩部
肘部/前臂
腕部/手
髋部
大腿
膝部
小腿
踝部/足
37. 对您左前侧而言，请指明哪些地方影响或限制您的功能。
脖子
肩部
肘部/前臂
腕部/手
髋部
大腿
膝部
小腿
踝部/足
38. 对您背部而言，请指明哪些地方影响或限制您的功能。