一、简单的个人信息
方便减肥教练和亲联络，及时为亲做出专业 的指导和 服务。
04. 通过饮食调整，想要达到什么效果？
A 健康减肥，减重斤数大于15斤
B 雕塑体形，减重斤数不到15斤
C 增肌增重
D 改善健康，远离亚健康
E 疾病调理（备注主要健康问题）
三、 检视你的代谢状况
代谢状况对了解你的健康状况非常重要，直接影响改善健康、减肥增重的速度，要认真填写哦
01. 检视你的基础代谢
不太流汗，排尿的次数和量都减少了
不容易饿，食之无味
没有干劲与活力，做什么事没兴趣
常常哈欠连天，总是很“爱困”的模样
身体虚寒，容易疲劳，站起来容易头晕目眩
以上情况都没有
02. 检视你的水分代谢
小便的次数很少，不容易流汗
常吃重咸口味
喜欢喝茶、果汁、汽水、啤酒等饮料
容易口渴，水喝很凶
每天早上起床照镜子，发觉脸或眼睛肿肿的，连手指也浮肿
一到傍晚，脚就开始肿胀，感觉鞋子变了
用手指压小腿内侧，一下子就陷进去，欠久不能恢复原状
以上情况都没有
03. 检视你的脂肪代谢
嗜吃油炸食品，油腻的小吃及零嘴
喜欢各类甜食，像蛋糕、中西式点心、蜂蜜、果酱、含糖饮料等
不喜欢吃青菜、水果，爱吃肉类，尤其是油脂滋滋的肥肉
身上囤积着厚厚的脂肪，长有许多脂肪瘤
不喜欢运动
以上情况都没有
04. 检视你的血液代谢功能
手脚冰冷，脸和头却容易发热晕胘
容易容易静脉曲张，脚和背部的微血管清晰可见
生理期不正常，甚至没有来月经
虽然生理期正常，但一来经便疼痛万分．或流出大量血块
曾摘除过子宫或卵巢
身体常常瘀青，久久无法消去
身上长出许多痘痘、肉疙瘩，病患有湿疹
以上情况都没有
四：检视您的身体
身体的健康状况对减肥、增重、调理疾病都有不可忽视的影响，请认真填写哦
01. 检视你的头部
眼睛容易疲劳、干涩、发痒、充血、流泪、畏光
多头皮屑、白头发、易掉发
容易口干舌燥、口臭，常有口角炎
头晕头痛、颈部僵硬
容易牙龈出血、牙齿酸痛
舌头边缘齿印
过敏性鼻炎，常鼻塞
青春痘
面部色斑，过油
以上情况都没有
02. 检视你的身体
皮肤无光泽、粗糙，有湿疹、皮炎，容易皮肤过敏
消化不良，易腹泻、胀气、便秘
胃炎、胃溃疡
胆囊炎、肝炎、胰腺炎
胆结石
脂肪肝、肝硬化、高血脂、高胆固醇
高血糖、血压高/低、尿酸高/痛风
痛经、经期不顺、白带多
子宫肌瘤、小叶增生
甲亢、甲减
其他疾病（填写）
以上情况都没有
03. 检视你的四肢
手脚冰冷
指甲变成凹型匙状甲
容易抽搐、麻木
指头关节黑色、手肘关节粗糙
静脉曲张
关节炎
以上情况都没有
04. 检视你的精神状态
失眠、多梦、睡眠质量差
疲倦乏力、容易打瞌睡
易生气、不耐烦
记忆力减退，易忘事
易郁闷
压力大、常熬夜
神经官能症
以上情况都没有
五、你长胖的原因及减肥的决心
要减肥的朋友填写，其他朋友参考。
01. 你有以下哪些习惯让你长胖？
从小胖、家族性肥胖
产后肥胖
激素药物导致肥胖
爱吃甜食、零食、油炸食品
三餐不定时、不吃早晚/餐
暴饮暴食
经常熬夜
情绪困扰
喝酒、应酬多
多次减肥
不吃主食
用1-5分来表示你的减肥决心：（1分表示不想减，5分表示一定要减）
六、你的生活饮食习惯
很多健康及体重的问题，都是生活习惯的问题，请认真填写，这些非常重要
01. 一天三餐是否规律？
经常不吃早餐
经常不吃晚餐
经常吃夜宵
经常不吃主食
饿了就吃，三餐不定时
以上都没有，三餐规律
02. 每天喝水情况，500ml大小的矿泉水瓶，一天一般喝几瓶？
很少喝水，不到1瓶（小于500ml）
比较少，1-2瓶 （500-1000ml）
喝水较好，2-3瓶（1000-1500ml）
喝水正常，3-4瓶（1500-2000ml）
喝水很好，4-5瓶（2000-2500ml）
喝水很多，5瓶以上（大于2500ml）
03. 平时大便的频率，会不会便秘
每天1-3次，不便秘
1-2天1次，不便秘
2-3天1次，轻度便秘
3-5天1次，中度便秘
5天以上，重度便秘
04. 平时喜欢喝什么？
只喝白开水、矿泉水、纯净水
喜喝含糖饮料：果汁、甜豆浆等
喜喝碳酸饮料：雪碧、汽水
喜喝乳类饮料：牛奶，酸奶
喜喝维生素类饮料：添加维生素
05. 平时的运动习惯，平均每周有多少次持续45分钟以上的运动？
不运动，平均每周不到1次
偶尔运动，平均每周1-3次
少量运动，平均每周4-5次
经常运动，平均每周5次以上
06. 平时的作息情况（一般几点起床，几点上床睡觉）
07. 平时和朋友在外吃饭聚餐，平均一个人花多少钱？
20元以下
20-30元
30-40元
40-50元
50元以上
08. 平时有在吃药物或者保健品吗？
在吃中药调理身体
在吃保健品（可填写产品名）
在吃西药（激素类，避孕药等，可填写药名）
没有吃任何保健品或者药品
09. 您希望通过什么方式来和健康减肥教练沟通？
电话沟通
微信沟通
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