注意：以下问题，是为了更方便让我们帮助你找到生活中的治病因素，找到致病因素才能给出正确合理的解决方案，所以请务必认真填写下列问卷，以便于我们导师对你的疾病判断的更准确。
真实姓名
性别
年龄
身高（CM）
体重（KG）
联系方式（手机、QQ、微信，请注明）
已知疾病（填写疾病名称或提供相关检查报告）
以前或者现在，采用过哪些治疗方法（药物、手术、营养调理等等）？
请罗列出你感觉不适的所有症状，以重到次的顺序罗列（一定要详细描述）
详细如实的描述你的工作、工作环境、生活压力，是否经常有负面情绪？
饮食习惯，早餐吃什么？午餐和晚餐分别吃的什么？
11题 | 被引用1次