截止目前最高体重公斤数（即以往或现在最重时的体重）
如果是
| | 请填空1 |
| 频率_支/天 | ____________ |
| 烟龄 | ____________ |
如果饮酒
| | 请填空1 | 请填空2 |
| 频率_次/月 | ____________ | ____________ |
| 酒量 | ____________ | ____________ |
吃零食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃甜食频率
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃油炸食物
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
吃烧烤
经常食用（每天都吃）
很少食用（一周一次）
从来不吃
是否长期接触重金属（ 汞即水银、镉、铅、铬以及类金属砷等 ）
工作中是否经常接触涂料（染料、油漆、建筑类材料等）
是否长期处于噪音中
2-4小时
4-6
6-8
8-10
10-12
否