尊敬的各位监护人： 你们好！为了更好地了解我乡“留守儿童”（以下就直接称为孩子）的学习、生活、健康状况，更好地推进素质教育，更好地促进孩子的健康成长，特向你们进行咨询调查。此调查仅作学术研究及决策调研参考，绝对保密，希望你们能如实地回答相关问题。谢谢你们的支持！
作为临时监护人，你的年龄是（ ）
Ａ、20～39岁
Ｂ、40～59岁
Ｃ、60～69岁
Ｄ、70岁以上
你的文化程度是（ ）
Ａ、没有读过书
Ｂ、小学
Ｃ、初中
Ｄ、高中及以上
你知道孩子的父母外出务工的时间有多久了？（ ）
Ａ、１年以内
Ｂ、１年～3年
Ｃ、３～５年
Ｄ、５年以上
你认为应该怎样照料孩子就可以了？（ ）
Ａ、不出事就行
Ｂ、身体健康
Ｃ、学习成绩好
Ｄ、生活、品德好
你所监护的孩子今年多大了（ ）
Ａ、5岁以下
Ｂ、5岁到9岁
Ｃ、10岁到14
Ｄ、15岁及以上
留守儿童父母对每名子女的生活费支付情况（ ）
Ａ、每年1000以下
Ｂ、每年1000到2000元
Ｃ、每年2000到5000
Ｄ、每年5000以上
你是否与孩子有谈心和沟通的习惯？（ ）
Ａ、常和孩子谈心，孩子常讲知心话
Ｂ、有空时问问
Ｃ、未谈过心，很难和孩子沟通
Ｄ、没想过
孩子犯了错误你是怎么对待的？（ ）
Ａ、说服教育
Ｂ、半骂半讲道理
Ｃ、打骂一顿
Ｄ、管不了或不管
你觉得孩子与他们的父母的亲密程度怎样（ ）
Ａ、非常亲密
Ｂ、比较亲密
Ｃ、比较陌生
Ｄ、非常生疏
你是否参加过孩子学校的家长会？（ ）
Ａ、全部参加
Ｂ、偶尔参加
Ｃ、没有参加过
Ｄ、学校没有开过
知道孩子受其它小孩欺负，你怎么办？（ ）
Ａ、找到滋事的小孩讨回公道
Ｂ、责怪孩子没出息
Ｃ、很正常，教孩子处理办法
Ｄ、安慰一下孩子就算了
孩子的父母多久和家里联系一次（ ）
Ａ、每天
Ｂ、两三天
Ｃ、一个星期
Ｄ、一个月以上
你觉得作为一名临时监护人需不需要学习更多的知识？（ ）
Ａ、不需要，孩子自然会长大
Ｂ、需要，但没时间学
Ｃ、非常需要，再忙也要学
Ｄ、学不学无所谓
你觉得孩子的现在的表现怎样？（ ）
Ａ、活泼好动
Ｂ、争强好胜
Ｃ、沉默寡言
Ｄ、多愁善感
当您知道孩子考试没有考好时您会怎么对待孩子呢？（ ）
A、帮助找原因，耐心教育
B、给孩子辅导功课
C、像平常一样
D、打骂、责备孩子