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| 必填 | |
| 姓名 | ____________ |
| 荣耀渭南网名 | ____________ |
| 性别 | ____________ |
| 职业/所处行业 | ____________ |
| 手机号码 | ____________ |
| QQ号 | ____________ |
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| 车牌号码 | ____________ |
| 车辆型号 | ____________ |
| 车辆性质（公司、个人） | ____________ |
| 车辆颜色 | ____________ |
| 入会日期（填写当天） | ____________ |
为了给大家提供车务服务（如违章、车检等等服务）以下全部 选填 ，您有需求则填写
| 选填 | |
| 发动机号码 | ____________ |
| 车架号号码 | ____________ |
| 购车时间 | ____________ |
| 保险起止时间 | ____________ |
| 年检日期 | ____________ |
| 保养日期 | ____________ |
5题 | 被引用2次