您的年龄是（ ）
60-64岁
65—69岁
70—74岁
75-79岁
80岁以上
您的学历是（ ）
小学以下
小学
初中
高中(中专)
大专
大学
大学以上
您的家庭情况是（ ）
单身
已婚无子女
已婚有一个成年子女
已婚有两个或两个以上成年子女
如果您只有一套独立房产，面积是多大（ ）
50平米以下
50-70平米
70-90平米
90-140平米
140平米以上
您目前的居住状况是( )
独居
与老伴共居
与老伴、子女共居
与老伴、子女、孙子女共居
与子女、孙子女共居
其他共居情况
您子女的居住状况是( )
子女与您共同居住在您的住房
子女居住在与您同一城市的自有住房
子女居住在与您同一城市的租赁住房
子女居住在与您不同城市的自有住房
子女居住在与您不同城市的租赁住房
子女居住在国外
您目前医疗费用方面的保障是（ ）
没有
公费医疗
城镇职工基本医疗保险
新农合
其他
您目前的养老方式是（ ） 可多选
靠社会养老金（退休金）
靠子女赡养
靠自身储蓄
其他
12如果有养老金，您领取的养老金占原有工资的比例是（ ）
50%以下
50%-60%
60%-70%
70%以上
您个人每月稳定的月收入是（ ）
没有
1000元以下
1000元—2000元
2000元-3000元
3000元-4000元
4000元-5000元
5000元以上
您每月的生活支出有多少( )
500元以下
500元-1000元
1000元-2000元
2000元-3000元
3000元-4000元
4000元以上
您家庭的储蓄情况是（ ）
没有
5万以下
5万-10万
10万—20万
20万-30万
30万-40万
40万以上
您是否知道住房反向抵押养老保金这一以房养老模式？（ ）
反向抵押养老保险是一种将住房抵押与终身养老年金保险相结合的创新型商业养老保险业务，即拥有房屋完全产权的老年人，将其房产抵押给保险公司，继续拥有房屋占有、使用、收益和经抵押权人同意的处置权，并按照约定条件领取养老金直至身故；老年人身故后，保险公司获得抵押房产处置权，处置所得将优先用于偿付养老保险相关费用。
了解之后，您是否愿意进行住房反向抵押养老保险的尝试？（ )
影响您接受住房反向抵押养老保险的因素有哪些？（ ）
房产是很重要的财产，自己有房子才有安全感
中国住房反向抵押养老保险模式不成熟
对保险公司不信任
养老保险金已足够
想把自己的房产作为遗产让后辈继承，该模式与自己的意愿有冲突
其他