元培微学堂实验班信息调查表

请完整填写以下内容，谢谢。

姓名（需与报名时留存的联系人姓名一致）

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手机号（需与报名时的书籍收件人一致）

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性别

男

女

微信号

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邮箱（选填，用于接收元培电子刊物）

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生日

年

月

日

受教育程度

初中及以下

高中

大专

本科

硕士及以上

目前职业

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地址（用于接收书籍，需与报名的地址一致）

省份

城市

区/县

街道

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