尊敬的老年朋友： 您好！非常感谢您能够参与此次问卷调查。我们是深圳市东西方社工服务社派驻爱联社区的社工，为更好的了解爱联社区老年人服务需求有关情况，以便今后能够为社区老人提供更加满意的助老为老服务，我们诚意邀请您参与本次问卷填写活动，请在您所选择的答案项打勾。 深圳市东西方社工服务社——爱联社区服务中心 2014年11月
2、您的年龄：
A、50以下
B、50-60
C、61—70
D、71—80
E、80以上
4、您现在的居住情况是：
A、独居
B、夫妻同住
C、和子女或成年孙辈一起住
D、和未成年孙辈一起住
E、其他
6、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
| | 非常同意 | 同意 | 一般 | 不同意 | 非常不同意 |
| 充实 | | | | | |
| 幸福 | | | | | |
| 孤独 | | | | | |
| 烦恼 | | | | | |
| 寂寞 | | | | | |
| 其他：（请写明） | | | | | |
7、您希望社区为老年人提供以下哪些服务【可多选】
| | 季节性健康养生知识 | 高血压、糖尿病及心脑血管常见疾病的预防和控制知识 | 肝炎知识讲座 | 居家安全知识讲座 | 心理健康讲座 | 其他：（请写明） |
| 健康讲座 | | | | | | |
兴趣班【可多选】
书法兴趣班
电脑兴趣班
手工兴趣班
走秀兴趣班
舞蹈兴趣班
其他：
免费体检【可多选 】
量血压
测血糖
视力检查
健康咨询
呼援通急救
其他：
9、为了方便通知您参加活动，请留下您的姓名和联系方式。