1、您的家乡（注：在市区或县城的，请在相应方框内写明哦！以下四空格分别填写**省、**市、**县、**乡）
| | 请填空1 | 请填空2 |
| 矩阵行1 | ____________ | ____________ |
| 矩阵行2 | ____________ | ____________ |
2、您家乡有“烤柏灵火”（“烤杂病”）的习俗吗？（曾经有而现在没有者，也算有哦！）
3、烤火时间是__________________（写明具体日期以及白天或者晚上哦）
5、在问题4中，选择“否”或者除了柏树枝叶外还需要其他有讲究的燃烧物的，请写一下燃烧物是什么哟！
6、烤火的地点有哪些讲究？（例如：十字路口、三岔口或者大路中间等）
7、烤火时，有没有其他娱乐项目伴随？如果有，麻烦您写一下哟！
9、烤火时，大家会在里面烧烤食物吗？食物有哪些？吃柏灵火烧烤的食物，有哪些讲究、祈愿？
10、大家怎么烤火呢（从烤火形式方面考虑）？例如转圈烤全身，或者单一烤患病的身体部位，抑或边祈祷（或念儿歌等）边烤，等等。麻烦您具体写几句哟！
11、当地有相关儿歌、谚语、打油诗或者顺口溜吗？拜托知道的同学们写一下哦，记不清也不要紧，记起来多少就写多少，谢啦！（故事、传说和神话等都可以。）
14、您觉得这一习俗传承下去的意义有哪些？（多选）
传统民俗，有历史价值
能增加邻里感情，大家喜欢这一交流方式
增强传统节日氛围
有祈福驱灾的质朴诉求在内，是一种寄托美好祈愿的方式
有趣儿，大家能一起乐呵
一定程度上满足老百姓精神文化需求
16、请您对Q15做一些补充吧！（如果没有其他想法，可以写“无”哦）
18、传承这一习俗，您觉得应该在哪些方面加以改进呢？（多给些想法呗！可以从丰富娱乐形式、如何防止火灾、如何避免破坏植被等方面说说。十分期待您的发言哦！）
亲爱的朋友，问卷结束咯！谢谢您对传统民俗的传承与研究贡献力量，我在此向您作揖啦！如果您在这方面有更多了解，不妨一起探讨探讨哦！在下QQ2456630601，您可加我，注明‘“探究烤柏灵火习俗”就行。万分期待您为此次调查研究予以更多指导和帮助。若您家乡亲邻好友有这方面了解，亦可与我分享一下哟！欢迎大家提供电子版材料或者照片，发我QQ邮箱即可！先给您拜个早年，祝您春节、元宵节愉快！