针对农民的农村饮用水安全调查问卷

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你家的饮用水来自哪里？

A 自来水

B 井水----转到第6题

C 河水----转到第6题

D 购买桶装水----转到第6题

E 购买矿泉水----转到第6题

你家喝的自来水是什么时候安装的？

A1994年以前（距今30年）

B1995-2004年之间（距今20年）

C2005-2014年之间（近10年）

D 记不清楚了

你家饮用水所使用的自来水厂（公司）是国企还是私企？

A 国有企业

B 私营企业

C 不清楚

你安装自来水供水系统工程的费用是否是自己负担的？

A 是，安装供水系统管道的钱是向农民集资的----转到第7题

B 是，从干道接到自家的部分是自己花的----转到第7题

C 不完全是，自己只拿了一少部分，大部分是政府承担的----转到第7题

D不是，我没有出自来水工程的费用----转到第7题

E 不清楚----转到第7题

请问你不用自来水的原因？

A 价格过高

B 自来水不安全

C 自来水不稳定

D 自来水不干净

E 习惯用其他方式取水

F 其他原因

你所饮用的水的口感如何？

A 苦咸

B 有消毒剂的味道

C 有其他奇怪的味道

D 没有味道----转到第9题

E 甘甜清爽----转到第9题

您家附近是否有工厂企业？

A 有化工厂

B 有农药化肥厂

C 有养殖场

D 有其他污染工厂

E 没有工厂

您家的饮用水水质常年稳定吗？

A 是的，比较稳定

B 偶尔会出现水质异常

C 经常出现水质异常

D 不太清楚

您家人有没有患重大疾病？

A 没有，很健康----调查结束，谢谢

B 患有瘫痪残疾

C 患有恶性肿瘤（癌症）

D 患有严重心脑血管疾病

E 患有其他重大疾病

您认为家人患此病是否和饮用水被污染有关？

A 对，因为饮用水不安全引起的

B 不是，和空气污染有关

C 不是，和土壤污染有关

D 不是，和电磁辐射有关

E 不是，和食品安全有关

选项1

F 不确定

G 与环境污染无关，是因为自身的因素患病的

11题 | 被引用3次

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