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您的学历为：
A. 中专
B. 高中
C. 大专
D. 本科
E. 硕士
F. 博士
您的行政职务为：
A. 医院一把手
B. （非一把手）医院管理层
C. 科室主任
D. 无行政职务
您开始从事医生工作的年份为：__________。
您目前的专业技术职称为：
A. 副主任医师及以上
B. 主治医师
C. 医师（住院医）
D. 医士及以下
您所在医院为：
A.综合性医院（不包括社区卫生服务中心）
B.专科医院
C.社区卫生服务中心
您所在医院2013年的年门诊量为___________人次
您所在医院从_____________年开始使用医疗信息系统
在您所在的医院，医生接受医疗信息系统使用培训的平均时间长度为 _____________小时
二、您所在医院的医生对于以下医疗信息系统具体功能模块的使用情况：
| | 广泛使用 | 较少使用 | 无该功能 | 不清楚有无该功能 |
| （1）使用医疗信息系统，开具电子处方 | | | | |
| （2）使用医疗信息系统，检查药物是否会造成患者过敏 | | | | |
| （3）使用医疗信息系统，记录患者的既往病史和诊断结果 | | | | |
| （4）使用医疗信息系统，记录患者的用药情况 | | | | |
| （5）使用医疗信息系统，记录患者的药物过敏情况 | | | | |
| （6）使用医疗信息系统，记录患者的个人基本信息 | | | | |
| （7）使用医疗信息系统，记录患者的重要健康指标及其变化情况 | | | | |
| （8）使用医疗信息系统，记录(13岁以上)患者吸烟情况 | | | | |
| （9）如果患者有需要，向其提供医疗信息系统中的个人信息拷贝。 | | | | |
| （10）患者转诊时，将其医疗信息系统中的重要信息（如患病用药史、检查结果等）以电子形式传输给转诊医院 | | | | |
| （11）保护患者在医疗信息系统中的个人信息和隐私 | | | | |
| （12）使用医疗信息系统，为患者提供在医院需办理手续的清单和指南 | | | | |
| （13）使用医疗信息系统，检查药物间的相互作用 | | | | |
| （14）使用医疗信息系统，查看患者做过的化验检查结果 | | | | |
| （15）使用医疗信息系统，根据特定疾病查找患者名单 | | | | |
| （16）使用医疗信息系统寻找资料，帮患者了解疾病和治疗方案 | | | | |
| （17）使用医疗信息系统，管理患者所用的不同药物 | | | | |
| （18）使用医疗信息系统，为转诊患者提供诊疗情况总结 | | | | |
| （19）使用医疗信息系统，上报免疫接种信息到公共卫生信息系统 | | | | |
| （20）使用医疗信息系统，上报传染病慢性病数据到公共卫生系统 | | | | |
| （21）使用医疗信息系统，为老年患者（65岁以上）预先记录治疗偏好，以便在出现突发状况患者无法自主表达时，供医生及家属参考 | | | | |
| （22）使用医疗信息系统，按要求上报化验检查数据到公共卫生系统 | | | | |
（1）政府为您所在医院的医疗信息系统建设维护提供的资金支持是否充足？
A.非常不充足
B.比较不充足
C.一般
D.比较充足
E.非常充足
（2）政府为您所在医院的医疗信息系统建设维护提供的人力资源支持是否充足？
A.非常不充足
B.比较不充足
C.一般
D.比较充足
E.非常充足
（3）您所在医院为医疗信息系统建设维护提供的资金支持是否充足？
A.非常不充足
B.比较不充足
C.一般
D.比较充足
E.非常充足
（4）您所在医院为医疗信息系统建设维护提供的人力资源支持是否充足？
A.非常不充足
B.比较不充足
C.一般
D.比较充足
E.非常充足
（5）您所在医院的一把手在信息技术方面的教育或工作经历是否丰富?
A.非常缺乏
B.比较缺乏
C.一般
D.比较丰富
E.非常丰富
（6）您所在医院的一把手对医疗信息系统的重要性有怎样的看法？
A.认为完全不重要
B.认为不太重要
C.认为一般重要
D.认为比较重要
E.认为非常重要
（7）您所在医院的一把手参与推进医疗信息系统使用的积极性如何？
A.非常不积极
B.不太积极
C.一般
D.比较积极
E.非常积极
（8）您所在医院的医生总体上对于医疗信息系统的使用持怎样的看法？
A.非常不支持
B.不太支持
C.一般
D.比较支持
E.非常支持
（9）您所在医院的医疗信息系统在设计开发过程中，医生的参与情况是怎样的？
A.没有参与
B.很少参与
C.一般
D.较多参与
E.充分参与
（10）您所在医院建设维护医疗信息系统的资源主要来自哪里？
A.基本都来自政府
B.大部分来自政府，少部分来自医院
C.大部分来自医院，少部分来自政府
D.基本都来自医院
（11）您所在医院建有没有根据工作绩效计算和发放医生的工资？
工资不基于绩效
少部分工资基于绩效
大部分工资基于绩效
工资完全取决于绩效
（12）您所在医院的医疗信息系统的维护主要由谁负责？
A.仅由医院员工兼职负责
B.仅由医院员工全职负责
C.由医院和软件公司的员工共同负责
D.仅由软件公司的员工定期维护
E.由软件公司的员工常驻医院维护
（13）您所在的医院是如何决定要使用医疗信息系统的？（可多选）
A.政府出台了硬性规定
B.政府提供了资源支持
C.医院管理者认为有必要
D.医生认为有必要
E.患者认为有必要
四、您觉得医院使用医疗信息系统达到了哪些效果？
| | 完全同意 | 同意 | 一般 | 不同意 | 完全不同意 |
| （1）医院投资建设医疗信息系统是划算的 | | | | | |
| （2）医疗信息系统帮助医院节约了人力成本 | | | | | |
| （3）医疗信息系统帮医院节约运营成本（如：行政开支） | | | | | |
| （4）医疗信息系统帮助医院提升了工作效率 | | | | | |
| （5）医疗信息系统帮助医院提升了工作质量 | | | | | |
| （6）医疗信息系统使得医院有更强的竞争力 | | | | | |
| （7）医疗信息系统帮助医院优化了管理模式 | | | | | |
| （8）医疗信息系统帮助医院优化了内部工作流程 | | | | | |
您所在的医院为什么没有使用医疗信息系统？（可多选）
政府没有政策支持
政府没有提供资源支持
医院没有足够的经费
医院没有足够的人力资源
医院管理者不支持使用医疗信息系统
医生不支持使用医疗信息系统
患者不支持使用医疗信息系统
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