国家级食疗调理师专业问诊单

请认真填写以下内容，谢谢。

姓名

____________

性别

男

女

手机号码

____________

生日

年

月

日

体重

重度肥胖

偏胖

正常

偏瘦

消瘦

精力

容易疲乏

精力充沛

情绪

情绪低沉

精神紧张

易受惊吓

说话

低弱无力

懒得说话

气短

叹气

生活习惯

抽烟

喝酒

晚睡熬夜

暴饮暴食

遗传

有

无

过敏

有

无

睡眠

嗜睡

容易失眠

多梦

易醒

小便

次数偏多

灼痛感

色黄起泡

清长不尽

大便

便秘

严重便秘

容易拉肚

常年腹泻

不规律

不成形

变硬

便稀

粘马桶

正常

肠胃

胃寒

胃胀

胃痛

胃炎

肠炎

月经

提前

推后

忽前忽后

痛经

血块多

色深

量少

量多

白带多

味重

冷/热；出汗；手脚

怕冷

畏寒肢冷

喜饮热水

喝凉水不舒服

怕热

喜饮冷水

身体发热

脸上发热

自汗

虚汗

盗汗

手心脚心潮热

舌苔

白厚腻

黄厚腻

边尖紫

薄白

舌红少津

裂纹

齿痕

舌嫩

舌胖

舌黑

口腔

早晨苦

午后苦

生疮

口臭

面色

红润

淡白

灰暗

潮红

浮肿

油腻发光

唇色

红润

淡白

暗紫

眼睛

干涩

发黄

黑眼圈

眼睑肿

皮肤

容易起疹

一抓就红

容易青淤

易生痤疮

指甲

红润

淡白

竖纹

月牙少

头发

发枯

发油

白发

脱发

斑脱

生长缓慢

咽喉

异物感

痰多痰堵

咽干

咳嗽

其他

高血压

高血脂

高血糖

无

地址

省份

城市

区/县

街道

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