1.您的年龄段：
A. 18岁以下
B. 18~30岁
C. 30~50岁
D. 50岁及以上
2、 您的学历：
A.初中及以下
B. 高中
C. 本科及以上
D.专科
3、 您的家庭状况是：
A . 独生子女双亲家庭
B. 独生子女单亲家庭
C. 非独生子女双亲家庭
D. 非独生子女单亲家庭
5、在做此问卷之前，您是否了解“失独老人”这个特殊群体吗？（备注：“失独老人”是指只有一个孩子，而孩子由于某种意外而丧生的老人。）
6、您是通过什么渠道了解到失独老人这一社会群体？（多选题）
A. 周围人士提及
B. 报刊杂志
C. 新闻媒体
D. 网络信息
8、您身边的失独老人精神状态如何？
A. 与失独前一样
B. 表面与失独前一样，而内心十分痛苦
C. 性情大变，抑郁寡欢
D. 与世隔绝，封闭内心
9、您认为失独老人这一社会现象（）
A. 很紧迫，需要立刻给出解决措施
B. 相对紧迫，需要提上议程
C. 一般，但值得社会各界关注
D. 不太紧迫，可以缓一缓
E. 完全不紧迫，任其发展就可
10、您身边是否有有关帮助失独老人的政府机构（例如：养老院，基金会，红十字等）？
11、这些机构（如：养老院，基金会，红十字等）对失独老人的帮助明显吗？
13、是否经常接触到报刊，电视，网络等对于失独老人的专项报道？
14、您周围的朋友或者同事对待失独老人的态度如何？
A. 单纯同情
B. 热心帮助，积极劝导
C. 不闻不问，漠不关心
D. 背后评头论足，冷眼相待
15、您认为失独老人目前所面临的最大的问题是：
A. 养老问题
B. 经济问题
C. 生病、住院问题
D. 心理引导恢复
16、您对现在我国针对失独老人给予专项行政补助了解吗？您认为是否合理？)
A. 了解，合理
B. 了解，不合理
C. 不了解
17,您身边的失独老人是否有领取到政府给予的相关补助资金？
A. 不了解
B. 没有领取到
C. 有定期领取到
18、针对失独现象，您认为政府应当做到什么（多选）？
A. 加大宣传力度，让民众更多的了解到这一现象
B. 成立官方组织，定期对老人进行慰问安抚
C. 建立相关基金、补贴或者财政预算
D. 建立相关社会保障制度
E. 出台相应法规条例，保障老人利益
F. 其他（请详细说明）
19、在您看来，谁的影响对失独老人群体帮助最大？（多选题）
A. 政府及有关部门
B. 社区或者居委会
C. 民间团体、个人
D. 老人退休前的单位
E. 老人自身
F. 邻居及亲戚、朋友
其他
20、您认为下列哪种方式对于解决失独老人经济、精神问题比较有效（多选）？
A . 直接发放补助金
B. 成立专项社会保险
C. 鼓励民众和社团体募捐
D. 成立专门服务于失独老人的养老院
E. 其他（请详细说明）
21、有机会的话，您是否愿意为失独老人提供物质捐助或志愿服务？
对于改善失独老人生活及精神状况的社会问题，您有什么建议（经济、心理、社会等方面）