亲爱的同学： 你好！这是一份有关农村留守儿童目前状况的调查问卷，你的意见十分宝贵，请就你的个人情况和感受如实回答。此问卷不记姓名，调查结果仅供学术研究使用，绝对保密，谢谢参与！
监护类别
父母直接监护
由祖父母（外祖父母）监护
独立生活
其他
监护人主要责任：
照顾日常生活
督促辅导学习
负责人身安全
进行思想品德教育
其他______
你的不良道德行为习惯主要有：
经常有课堂违纪行为
有抽烟等不良行为
很少参加集体活动
经常撒谎欺骗老师和监护人
其它不良行为______
生病时
父母照顾
（外）祖父母照顾
亲戚或朋友
自己照顾自己