USAD美国游学出国信息收集表-学生版

以下填写信息将用于签证、机票等出境服务的申请和预定,所以请大家务必仔细完整填写,感谢您的配合!
学生基本信息
护照姓名信息(拼音姓名请按照护照全部用大写填写)
护照中文姓    ____________
护照中文名    ____________
护照拼音姓    ____________
护照拼音名    ____________
目前就读学校
北京市第35中学
北京市第八中学
北京市第四中学
北京市第一0一中学
北京市十一学校
成都七中高新校区
成都市树德中学国际部
成都外国语学校
复旦大学附属中学
华东师范大学第二附属中学
华南师范大学附属中学
华中师范大学附属第一中学
江苏省苏州中学
辽宁省实验中学
南京师范大学附属中学
上海交通大学附属中学
上海平和双语学校
上海市建平中学
上海外国语大学附属外国语学校
深圳中学
武汉外国语学校
西安交通大学附属中学
长沙市长郡中学美国AP课程中心
重庆外国语学校
出生日期
性别
学生身高体重信息-单位:厘米&千克(用于制作团服参考;此团服用于非比赛期间,比赛期间请自备正装)
身高    ____________
体重    ____________
学生手机号码
    ____________
学生常用邮箱
    ____________
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父母及发票抬头信息
父母姓名信息
父亲姓名    ____________
母亲姓名    ____________
父亲手机号码
    ____________
母亲手机号码
    ____________
父母常用邮箱
    ____________
父母任意一方身份证信息(未成年人购买国际旅游保险,需提供父母任意一方身份证信息)
姓名    ____________
身份证号码    ____________
活动费用发票抬头(如不需要发票请填写“无”)
    ____________
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学生健康医疗信息
有无其他过往病史或伤残会影响现在的生活,如有请详细填写,没有请填写“无”
    ____________
近期是否做过手术
有无药物过敏或长期用药,如有请详细填写,没有请填写“无”
    ____________
对什么食物或物品或动物过敏?没有请填写“无”
    ____________
是否患有以下疾病
哮喘
心脏疾病
精神类疾病
传染性疾病
没有
是否有特殊饮食要求(如回民、素食等)?如没有请填写“无”
    ____________
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学生美国签证信息

请将学生护照首页拍照或扫描上传(含有学生照片及基本信息的那一页,请确保照片上文字清晰可辨)

【选择文件】(5MB以内)
是否持有美国有效签证或对美免签国家证件

请将学生美国有效签证页或对美免签有效证件拍照或扫描上传(请确保照片上文字清晰可辨)

【选择文件】(5MB以内)
曾用名(如没有则填写“无”)
    ____________
学生出生地
省份
城市
区/县
学生身份证号
    ____________
学生护照号
    ____________
护照签发日
日期    ____________
护照到期日
日期    ____________
护照签发地(请填写办理护照机构所属的城市)
    ____________
是否有美国拒签经历
是否成功申请过美国签证
之前申请的何种签证类型
B1/B2
C类
F类
其他
之前申请的签证签发日
日期    ____________
之前申请的签证到期日
日期    ____________
您的签证是否被撤销或注销过
是否在使馆采集过十指的指纹
是否有在美国入境口岸被拒绝进入或被撤销入境申请的经历
是否去过美国
如去过,最近一次抵达美国的日期
日期    ____________
在美国逗留时长(单位可以是天、月、年)
    ____________
是否持有或曾经持有美国驾照
是否丢失过护照
是否有人为您申请过或正在申请美国移民签证
是否有直系亲属在美国
是否有旁系亲属在美国
请列出近五年内去过的其他国家名称,如没有请填写“无”
    ____________
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家庭及学历信息
父亲出生日期
母亲出生日期
家庭详细地址
省份
城市
区/县
街道
目前就读学校详细地址
省份
城市
区/县
街道
目前就读学校联系电话(加区号)
    ____________
所在年级
9年级
10年级
11年级
12年级
高中起始日期
日期    ____________
曾就读初中是否与现在高中是同一个学校
曾就读初中学校名称
    ____________
曾就读初中学校详细地址
省份
城市
区/县
街道
初中开始日期
日期    ____________
初中结束日期
日期    ____________

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