居民日常用药情况调查

您好,我是一名牡丹江师范学院的学生,为能了解各年龄段居民的日常用药情况,特进行此次调查,希望您能抽出您宝贵的时间参与调查,谢谢您的合作!
您的性别?
您的年龄?
0-10岁
11-18岁
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您的身高、体重?
身高    ____________
体重    ____________
您近五年来的身体状况怎样?
十分健康
良好,没什么大病
身体情况较差
您近两个月的用药?
处方药(最多五项)    ____________
非处方药(最多五项)    ____________
您近五年的疾病情况?
疾病名称 持续时间 是否住院 服药情况(用药、口服药、肌肉注射、静脉注射) 所用药品名称
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6题 | 被引用3次

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